Zdravstvo:
Pitanja bez odgovora

Teza o besplatnom zdravlju je neodrživa, potrebno je definisati šta se finansira iz budžeta, za koje grupe u kojim situacijama

Predsednik Vlade Ivica Dačić je u svom ekspozeu postavio određena pitanja o zdravstvu kao visoki prioritet, ukazujući naročito na potrebu "koordinisanih aktivnosti na stvaranju svih preduslova za podsticanje povećanja nataliteta, od stimulisanja rađanja više dece u porodicama, preko pomoći bračnim parovima koji imaju potrebe za vantelesnom oplodnjom, veće pomoći trudnicama i porodiljama..."⁴. Odlično je da nova Vlada želi da obezbedi jednake uslove za sve trudnice i porodilje, bez obzira na zdravstveno osiguranje, i ne samo za ovu populacionu grupu, već i za sve građane, da obezbedi jednako dostupne zdravstvene usluge za jednake potrebe.

Ovaj cilj odgovara i političkim programima vodećih koalicionih partnera. Međutim, važan cilj: "jednaka dostupnost zdravstvenih usluga za sve građane" mora da bude praćen objašnjenjem načina finansiranja ovog poduhvata. Zdravstvene usluge za ranjive populacione grupe koje su neosigurane svakako bi morale da budu finansirane iz budžeta, imajući u vidu postojeći veliki deficit Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje prouzrokovan neredovnim uplaćivanjem doprinosa. Isti problem finansiranja odnosi se i na proširivanje liste besplatnih lekova, regulaciju tržišta lekova i medicinskih sredstava, kao i određivanje minimalnih i maksimalnih cena lekova. Određivanje maksimalne moguće cene lekova može da smanji dostupnost lekova na tržištu.

HITNE INTRVENCIJE: Analiza medijskih priloga vezanih za efekte nove Vlade u oblasti zdravstvenog sistema ukazuje da su oni znatno manje prisutni i kraći u poređenju sa drugim sektorima. Predstavljaju se posledice bez objašnjavanja uzroka. Dalje, vidi se da postoji nedovoljno i nejasno razgraničenje "autoriteta i moći" odnosno mesta i uloge Ministarstva zdravlja i Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja. Stiče se utisak da su se, u postojećem periodu od 100 dana, učesnici u zdravstvenoj politici bavili operativnim aktivnostima – "hitnim intervencijama" i da još nema odgovora na mnoga suštinska pitanja.

Ostala bitna pitanja finansiranja javno-zdravstvenog sistema ostaju područje izazova i unapređenja za novu Vladu i u narednom periodu, kako je i upozoreno u nedavno objavljenom Izveštaju Evropske komisije o napretku Srbije u evrointegracijama: "Sveobuhvatna finansijska održivost sistema javnog zdravlja u Srbiji je ozbiljno ugrožena nezadovoljavajućom finansijskom situacijom..."⁵. Tako, u oblasti finansiranja, nakon petogodišnjeg pripremanja promene načina plaćanja izabranih lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uz pomoć projekata Evropske unije i Svetske banke, nova Vlada je usvojila izmenjenu i dopunjenu Uredba o korektivnom koeficijentu koja stupa na snagu 31. 10. 2012. godine, a primenjuje se na obračun i isplatu plate počev od plate koja se obračunava za mesec oktobar 2012. godine.⁶ Ostaje da se prate efekti ove Vlade (Ministarstva zdravlja i Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja) u implementaciji promena finansiranja zdravstvenih ustanova na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite po sistemu dijagnostički srodnih grupa, a koje su pripremane u vreme prethodne Vlade.⁷

U predstavljenim operativnim aktivnostima u prvih 100 dana, nova Vlada i Ministarstvo zdravlja najavljuju uvažavanje i drugih sugestija iz Izveštaja Evropske komisije o napretku Srbije u pripremi za članstvo u EU ("Strategija proširenja i ključni izazovi za 2012–2013. godinu"⁸). Tako, na primer, u Izveštaju se navodi da "službe za zaštitu mentalnog zdravlja u lokalnoj zajednici bi trebalo dodatno podržati kao alternativu institucionalnoj brizi, tokom života" i dodaje se da je "potrebno preduzeti dodatne aktivnosti na promovisanju uključivanja lica koja imaju probleme sa mentalnim zdravljem i obezbediti im jednake mogućnosti u ostvarivanju osnovnih ljudskih prava i pristup zapošljavanju, obrazovanju i uslugama socijalne zaštite". Prema rečima ministarke zdravlja na simpozijumu "Spektar anksioznih poremećaja izazov savremenog doba", prof. dr Đukić Dejanović, "u narednom periodu akcenat Ministarstva zdravlja biće na prevenciji mentalnog zdravlja savremenim dijagnostičkim i terapijskim procedurama"⁹. Ostaje da se vidi koje će se aktivnosti intenzivirati na nivou primarne prevencije i zaštite mentalnog zdravlja, kao ekonomski daleko isplativije mere u poređenju sa dijagnostičkim i terapijskim procedurama.

STRATEŠKI TRENDOVI: Ekspoze premijera otvara mogućnosti za razvoj zaštite zdravlja tako što ga identifikuje kao javno dobro. Ostaje da se prepozna veza zdravlja i blagostanja zemlje: psihofizički i socijalno zdrava nacija – veća motivacija, veće zadovoljstvo – veća produktivnost, bolji efekti na radu, više para za sve, pa i za zdravlje. Teza o besplatnom zdravlju je neodrživa, potrebno je definisati šta se finansira iz budžeta, za koje grupe u kojim situacijama. Na Vladi je da donese Sveobuhvatan program demografskog "oporavka" Srbije i da stvori uslove za njegovu realizaciju. Zdravstveni sistem tu može da obezbedi stručnu osnovu i značajno doprinese realizaciji nekih ciljeva. Premijer pominje obrazovanje koje je i važna socijalna determinanta zdravlja. Obrazovanje za zdravlje se čak i ne podrazumeva. Pominje se aspekt ljudskih prava. Važan aspekt jednakosti u zdravlju, za vulnerabilne, stigmatizovane, diskriminisane grupe takođe je značajna determinanta zdravlja, a ne pominje se.

U drugim oblastima zdravstvenog sistema, nova Vlada s pravom nastavlja strateške trendove koji su postavljeni u Zdravstvenoj politici Republike Srbije¹⁰ usvojenoj pre deset godina (februara 2002. godine) i dalje preciziranoj u strateškim dokumentima i sistemskim zakonima, nastojeći da ih implementira. Jedan od ciljeva navedene zdravstvene politike je "definisanje uloge privatnog sektora u pružanju zdravstvenih usluga stanovništvu". Aktivan stav države prema privatnom sektoru u zdravstvenom sistemu podrazumeva njegovo uključivanje u proces finansiranja i obezbeđivanja zdravstvene zaštite stanovništva, razvoj saradnje sa privatnim sektorom i komplementarnog, kao i egzaktnu procenu državnog i društvenog interesa u zdravstvenom sistemu. Ovakav razvoj treba da bude od koristi kako za državni tako i za privatni sektor, a pre svega za korisnika. Ministarstvo zdravlja, prema najavama, implementaciju ovog cilja vidi i kao jednu od mera za suzbijanje korupcije i eliminaciju lista čekanja na pojedine dijagnostičke i terapijske procedure. Ostaje da se vidi kako će se konkretno regulisati odnosi u aktivnoj privatizaciji.

AGENCIJA ZA AKREDITACIJU: Jedan od nastavljenih trendova zdravstvene politike u prethodnom periodu je i dalji razvoj pokreta za kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, uključujući i bezbednost pacijenta / korisnika u zdravstvenom sistemu. Tako je početkom oktobra 2012. Ministarstvo zdravlja otvorilo prethodno dogovoreni Regionalni razvojni centar za akreditaciju i kontinuirano unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite u okviru Zdravstvene mreže Jugoistočne Evrope, sa sedištem u Agenciji za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije. Upečatljivo je da je nakon najava nove Vlade o ukidanju velikog broja agencija osnovanih u prethodnim godinama, javnost reagovala da se Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije ne ukida, imajući u vidu njene domete u prethodnom periodu: ustanovljene standarde i procedure za akreditaciju, uz pomoć međunarodnih stručnjaka iz projekata Evropske unije i Svetske banke, obavljene kontinuirane edukacije za sertifikaciju domaćih ocenjivača, unapređene postojeće i razvijene nove vodiče dobre kliničke prakse, kao i obavljenu akreditaciju preko 40 domova zdravlja i opštih bolnica. Međutim, ostaje da se vidi kako će se rešiti održivost aktivnosti Agencije, imajući u vidu da je predviđeno da zdravstvene ustanove same finansiraju akreditaciju i ponovnu akreditaciju. Do sada su ove aktivnosti Agencije bile finansirane sredstvima iz međunarodnih fondova i zajmova, što ne obezbeđuje dugoročnu održivost.

PRIORITET I PROJEKTI: Kvalitet se predstavlja kao stepen u kome pružene zdravstvene usluge povećavaju verovatnoću željenih ishoda po zdravlje u skladu sa sadašnjim profesionalnim znanjem. Pored odgovarajuće procedure postoji potreba stalnog procenjivanja kvaliteta zdravstvene zaštite i izveštavanja koje je pristupačno i razumljivo javnosti na svim nivoima. Za sada se diskusije o mehanizmima unapređenja sprovode redovno u profesionalnim krugovima, a pre nepunih godinu dana novim pravilnikom su promenjeni indikatori kvaliteta čiji se efekti tek sagledavaju. Potrebno je obezbediti veće učestvovanje lekara koji neposredno rade sa pacijentima u ovom procesu i ostaviti prostor za značajnije učestvovanje i doprinos korisnika, pacijenata. Pored vraćanja poverenja i ugleda zdravstvene profesije, koji je prilično narušen, ovakvim pristupom sa transparentnim izveštavanjem sigurno bi se obezbedilo i unapređenje mesta Srbije u regionalnim poređenjima i izbeglo nezadovoljstvo i mogućim pogrešno izveštavanje, kao što je to bio slučaj u nedavnom izveštaju zasnovanom na istraživanju korisnika za potrebe indeksa kojim se porede zemlje Evrope (Euro Health Consumer Index). Ostaje da se sagledaju u narednom periodu aktivnosti nove Vlade u području propisa o izveštavanju u zdravstvenom sistemu, a pojedini, još aktuelni propisi odavno su zastareli i zasnivaju se na zakonodavstvu od pre 1980. godine: ne prate aktuelne promene i služe kao izgovor za neodgovarajuće i neblagovremeno izveštavanje, ne samo o kvalitetu već i o kadrovima, prostoru, opremi i finansijskim sredstvima neophodnim za rad zdravstvenih ustanova.

U ovom periodu očigledan je i opšti izazov za Vladu i Ministarstvo zdravlja da se postigne održivost projektnih dostignuća i implementacija institucionalnih rešenja, jer je očigledna i podrška projekata sistemu zdravstvene zaštite koji su finansirani iz međunarodnih fondova, a koji se završavaju ili su već završeni. Ukoliko primarna zdravstvena zaštita ne bude u narednom periodu visoko na listi prioriteta, definitivno se postavlja pitanje održivosti, naročito u razvoju primarne prevencije i preventivnih zdravstvenih usluga kroz projekte: "Podrška uvođenju Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka" (finansira Evropska unija), "Pružanje unapređenih usluga na lokalnom nivou – DILS" (sredstva zajma Svetske banke, Međunarodne banke za obnovu i razvoj), "Jačanje nacionalnog odgovora na HIV/AIDS decentralizacijom ključnih zdravstvenih usluga" (sredstva Globalnog fonda za borbu protiv side, tuberkuloze i malarije). Slična situacija je i sa zajmovima i započetim nacionalnim projektima vezanim za infrastrukturne investicije, kao što je to projekat rekonstrukcije četiri kliničko-bolnička centra. Za sada je samo najavljen nastavak sličnih projekata.

UMESTO ZAKLJUČKA: Imajući u vidu opšta finansijska ograničenja i slabosti sistema, uočavaju se operativni napori Ministarstva zdravlja da implementira ciljeve zdravstvene politike koji su postavljeni u prethodnim vladama. Međutim, važno je napomenuti da su gotovo svi usvojeni strateški dokumenti praktične zdravstvene politike u prethodnim vladama formulisani za period do 2013. ili 2015. godine. Nameće se hitna potreba za organizovanjem procesa njihove evaluacije, jer ona gotovo potpuno nedostaje, da bi se procenili uspešnost, kvalitet i efikasnost u dostizanju predviđenih ciljeva. Ovo je i velika mogućnost za ovu Vladu da definiše smerove budućeg razvoja zdravstvenog sistema u novim strategijama i akcionim planovima, obuhvatajući i izvore finansiranja predviđenih aktivnosti, implementaciju, mehanizme za praćenje i evaluaciju, a posebno i definisane odgovornosti za opravdana očekivanja korisnika.

Prof. dr Vesna Bjegović Mikanović