Putevi novca u zdravstvu:
Plaćanje pa vraćanje

Kako je i zašto zdravstveni sistem izbegao fiskalizaciju? Preko vanstandardnih usluga zdravstvene ustanove ostvaruju pozamašnu zaradu koja se uglavnom ne kontroliše

Uvođenjem vanstandardnih zdravstvenih usluga, institucije lista čekanja i participacija na lekove, lekarske usluge i ostalo, sve po Zakonu o zdravstvenom osiguranju, obavezni doprinosi prestali su da budu jedina garancija besplatnog lečenja. Osim doprinosa, građani plaćaju participaciju koja upotpunjuje zdravstveni budžet sa dve milijarde dinara, ali i kompletne usluge stomatologa. U redu, država je odlučila da se i u lečenju ljudi prostire prema mogućnostima i da građani ponešto moraju dodatno da plate. E tu nastaje problem.

Mnoge zdravstvene ustanove od domova zdravlja do bolnica i klinika uvođenje instituta vanstandardnih zdravstvenih usluga koje ne podležu plaćanju iz obaveznog zdravstvenog osiguranja shvatile su, najblaže rečeno, vrlo široko, pa građanima često naplaćuju i usluge koje podležu pod obavezno osiguranje. Cene za vanstandardne usluge domovima zdravlja, bolnicama, klinikama formiraju direktori ili upravni odbori (postavlja ih resorno ministarstvo) i one se razlikuju od ustanove do ustanove. U resornom ministarstvu to nazivaju zdravom konkurencijom, a građani hohštaplerajem.

Apsurd u zgrtanju novca iz džepa građanina ide dotle da i sa uputom svog lekara u domu zdravlja plaćate laboratorijske nalaze krvne slike, na primer. Cena varira od toga da li ispitujete gvožđe ili holesterol ili nešto treće. O bolničkim uslugama, operacijama i slično i da se ne govori. Direktorka Zavoda za zdravstveno osiguranje Svetlana Vukajlović nedavno je izjavila da je Zavod građanima samo za nekoliko meseci refundirao tri miliona dinara za usluge koje su nezakonito platili u zdravstvenim ustanovama. To su samo oni građani koji su se požalili Zavodu. Pravo pitanje je, međutim, kako da građani zaštite prava kad ih i ne znaju i kada u praksi umesto na osnovu zakona, naše zdravstvo funkcioniše na osnovu uredbi?

ZLOUPOTREBE: Pomoćnik ministra zdravlja dr Vasilije Antić potvrđuje za "Vreme" da ustanove same, tačnije njihovi upravni odbori, određuju usluge koje će naplaćivati i formiraju cene: "Pojedine od njih, što im je inače obaveza, ne dostavljaju Ministarstvu zdravlja ni spisak usluga koje se naplaćuju, ni cene. Zakonom je predviđeno da sve ono što je neophodno za lečenje pacijenta koji je bolestan ne spada u vanstandardnu uslugu, već se obavlja o trošku Zavoda." Na naše pitanje – ako je već sve precizirano, zašto je onda Zavod u situaciji da građanima vraća novac, dr Antić kaže da ima zloupotreba i da će u toku ove godine morati jasno da se precizira šta su redovne, a šta vanstandardne usluge: "Logično bi bilo da se te vanstandardne usluge pružaju van radnog vremena kako ne bi bio ugrožen niko sa liste čekanja. Međutim, još ima suprotnih primera. Na listi čekanja pomeraju nekoga na niže mesto zato što je neko drugi platio. To je katastrofa i to ne bi smelo da se radi. Lekari za posao u redovnom radnom vremenu primaju platu preko Zavoda. A novac koji ubiraju preko vanstandardnih usluga ostaje ustanovama." Naš sagovornik takođe smatra da su manipulacije zbog želje za zaradom moguće: "Na liste čekanja mogu biti stavljeni samo pacijenti za koje doktor proceni da na određeni pregled mogu čekati dva meseca. Ne možete nekoga da stavljate na listu ako mu time ugrožavate život. Građani se često stavljaju na listu čekanja i za ultrazvuk. Pošteno rečeno, kada se proceni da je potrebna ultrazvučna dijagnostika, to mora da se uradi odmah.

FINANSIRANJE: Zdravstvene ustanove se za redovne delatnosti (plate, materijalni troškovi, nabavke i ostalo) finansiraju iz budžeta. Taj deo prihoda kontrolišu inspektori Zavoda za zdravstveno osiguranje. Sredstva prikupljena iz vanstandardnih usluga idu na poseban račun ustanove i o njihovom trošenju odlučuju upravni odbori ili direktori. Upućeni kažu da je kontrola tih računa uglavnom površna i može biti izvor finansijskih manipulacija, bilo da se novac deli za plate ili nabavku materijala čiju količinu i namenu gotovo da niko ne kontroliše. Iako postoji zakonska obaveza da za svaku uslugu pacijent mora dobiti pravi račun sa specifikacijom troškova, šifrom lekarske usluge, imenom i prezimenom lekara i pacijenta, to se u praksi retko dešava.

Pošto participacije kontroliše Zavod tu obično dobijete blok račun. Za ostale vanstandardne usluge uglavnom morate sami da podsetite nadležne da su obavezni da izdaju račune.

U 269 zdravstvenih ustanova u Srbiji desetine hiljada građana svakog dana kešom plaća zdravstvene usluge i taj novac najčešće završava u netransparentnim tokovima novca. Time gube i država i pacijenti. Ukoliko bi se utvrdila regularnost tokova novca od vanstandardnih usluga, u državnoj kasi ostajalo bi više para za zdravstvo, a pacijenti bi se kvalitetnije lečili. Ako se izuzme slučaj Klinike "Ostrog" gde je intervenisala poreska uprava, za sada nadležni organi uglavnom tolerišu sive tokove novca u državnim zdravstvenim ustanovama. Reaguju tek kad se neko od pacijenata požali i zatraži pomoć Zavoda.

IZUZEĆE: Uvođenje fiskalnih kasa u zdravstveni sistem završilo se bezuspešno u julu 2004. godine. Ministarstvo finansija je tada predlagalo fiskalnu kontrolu samo za privatnu lekarsku praksu. Taj stav je podržalo Ministarstvo zdravlja sa argumentima o "zaštiti pacijenata od visokih cena privatnika i sprečavanje njihovog nezakonitog bogaćenja..."

Ceo projekat je pao u vodu kada su privatni lekari zatražili uvođenje fiskalnih kasa i u državnom zdravstvu. Njihov stav podržao je i dr Paja Momčilov, predsednik Odbora za zdravstvo Skupštine Srbije. "Zakon predviđa izjednačavanje privatnih i državnih lekara i smatrao sam da bi fiskalizacija zdravstva mogla biti dobar početak za ravnopravan tretman", kaže za "Vreme" dr Momčilov i dodaje: "Zakonodavac je posle toga odustao. U tom trenutku nisam shvatio da je razlog za to zaštita haosa u državnom zdravstvu. Možda se novac od vanstandardnih usluga na neki način i kontroliše, ali prostor za manipulaciju je veliki. Šta su zapravo vanstandardne usluge? Ja radim u državnom sektoru. Na našoj klinici smo od pacijenata naplaćivali vantelesnu oplodnju, a to je bila vanstandardna usluga vredna hiljadu evra po pacijentu. Imamo i 32 apartmana za koje postoji interesovanje i koji se plaćaju po od 3000 do 3500 dinara dnevno. Na godišnjem nivou to iznosi oko 500.000 evra. Ja ne tvrdim da tu ima manipulacija, ali ne znam gde ide taj novac. Možda je on upotrebljen i za rekonstrukciju klinike. Država za to nije ništa izdvojila. Grad je nešto dao. Sve ostalo su uradili sami lekari obezbeđivanjem donacija. Izvor korupcije su sigurno i liste čekanja."

U jeku propagiranja preventive od strane Ministarstva zdravlja mediji su preneli izjavu jedne direktorke beogradskog doma zdravlja koja kritikuje naše sugrađane da ne vode računa o svom zdravlju i da bi posle 40. godine života građani morali da dođu na sistematski pregled bar jednom godišnje. Tu vrstu usluge njen dom zdravlja nudi za 40 evra. Na ovu izjavu niko iz Ministarstva zdravlja nije reagovao, bar ne javno. Sve se to dešava u vreme objavljivanja istraživanja po kome 45 odsto građana Srbije ne ide kod lekara zato što nema novca da plati usluge.

RAZLOZI: Prema važećim poreskim propisima, što je "Vremenu" potvrđeno u Poreskoj upravi Srbije, sve ono što ne spada u redovnu zdravstvenu zaštitu podleže plaćanju PDV-a od 18 odsto. Uz postojeće neuređeno stanje u zdravstvu i plaćanje kešom bez odgovarajućih računa (vanstandardne usluge u državnom sektoru, honorari gostujućih državnih doktora u privatnom sektoru i slično), fiskalne kase mogle bi imati protivnike i među zaposlenima u državnom zdravstvenom sektoru. To je i verovatno razlog zbog kojeg kase pre godinu i po dana nisu uvedene u zdravstveni sistem.

Priliv ilegalnog novca u državno zdravstvo i privatne džepove fiskalizacijom bi bio bar smanjen. Ako je razlog odustajanja od fiskalnih kasa pozivanje na zdravstvene sisteme u EU-u kojoj mi nastojimo da se približimo, tačno je da tamo ovaj mehanizam kontrole ne postoji. Ali tamo su državni i privatni zdravstveni sektori izjednačeni pred zdravstvenim osiguranjem i pacijentu je svejedno gde će da se leči. Računi za usluge se isporučuju automatski na relaciji osiguranje–lekar i obrnuto. Manipulacije su gotovo nemoguće i strogo kažnjavane.

Količinu novca koji pristiže u zdravstvene ustanove pre svega iz vanstandardnih usluga ili lista čekanja, čiji obim se uprkos zakonskim rešenjima formira po nahođenju uprave bolnica, domova zdravlja, instituta, s obzirom na nelegalne tokove, teško je utvrditi. U Ministarstvu zdravlja koje inače ima presudnu reč pri postavljanju direktora ustanova, više puta su javno istakli da je u pitanju novac koji zarađuju i njime raspolažu ustanove i da oni s tim nemaju nikakve veze. Ipak, narušavanje elementarnih prava osiguranika proširivanjem liste vanstandardnih usluga na uštrb usluga pokrivenih socijalnim osiguranjem mora biti briga Ministarstva zdravlja.

Sagovornik "Vremena" dr Antić napominje da će to morati da bude posao sledeće vlade i novih čelnika Ministarstva zdravlja: "Iako u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti već postoji klasifikacija usluga, očigledno je da se mora precizirati i tačno utvrditi šta su vanstandardne usluge i kako se formiraju liste čekanja. Naše zdravstvene ustanove su javne i neprofitne i njihov osnovni zadatak je unapređenje i očuvanje zdravlja stanovništva, a ne otimanje para i lična korist", kaže dr Antić.

Branka Kaljević