Intervju – profesor dr Đorđe Radak, vaskularni hirurg:
Ateroskleroza – srpski rulet

"Specifičnost Srbije je izloženost stanovništva produženom stresu kao faktoru rizika za vaskularne bolesti pa smo verovatno zbog toga stalno na nekom drugom ili trećem mestu rang-liste zemalja sa najvećim brojem obolelih", kaže dr Radak

ARTEROSKLEROZA MOŽE DA SE SPREČI: Dr Đorđe Radak

Prema poslednjim podacima (oktobar 2007) u Srbiji godišnje od bolesti srca i krvnih sudova umre 60.000 ljudi. Statistika nam ni u svetskim razmerama ne ide u prilog: po moždanom udaru smo prvi u Evropi a po umiranju od bolesti srca odmah iza Rusije i Ukrajine. Ipak, građani Srbije još nisu svesni šta ih je snašlo niti da su bolesti krvnih sudova (ateroskleroza ili aneurizma na primer) glavni uzročnici infarkta srca, moždanog udara ili gangrene donjih ekstremiteta sa smrtnim ishodom. Još manje, da se danas bolesti krvnih sudova mogu otkriti na vreme i lečiti. Zvanične zdravstvene vlasti preventivu uglavnom manifestuju na sporadičnim bazarima zdravlja, gde na beogradskim trgovima ili u domovima zdravlja mobilne ekipe besplatno mere pritisak, proveravaju krvnu sliku i dele savete uglavnom starijim sugrađanima. U Kliničkom centru formiran je i tzv. centar za srce gde se operacije rade i vikendom. Unutrašnjost Srbije je za sada prepuštena sama sebi i onom odozgo.

Sagovornik "Vremena" je dr Đorđe Radak, profesor Medicinskog fakulteta i prvi čovek Klinike za vaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti "Dedinje". Iako ovom prestižnom hirurgu u stručnoj i naučnoj biografiji nikako ne manjka zasluga za uvođenje novih metoda u dijagnostici i lečenju vaskularnih oboljenja, on smatra da je od priče o uspešnom lečenju i novim poduhvatima u tzv. neinvanzivnoj hirurgiji koji se primenjuju na Institutu gde radi, važnije upoznati građane sa opasnostima koje im prete od vaskularnih oboljenja: jasno im saopštiti da to nisu neizlečive bolesti. Na Insitutu se godišnje uradi 1600 vaskularnih operacija.

"Prosečan životni vek na Zapadu je produžen i na vaskularnim klinikama u razvijenm zemljama imate pacijente sa 90 godina koji dođu da se operišu. Kod nas sa 70 godina imate ljude koji su toliko istrošeni, iscrpljeni i ostareli da morate jako dobro da procenite da li bi od operacije imao više štete nego koristi. To je nešto što utiče na učestalost vaskularnih problema i na mogućnost njihovog rešavanja. S druge strane, zbog stresa, pušenja i nagomilanih faktora rizika imamo mnogo pacijenata koji su u četvrtoj ili petoj deceniji života teško oboleli."

"VREME": Sve više ulažemo u ovu granu medicine, posebno kardiohirurgiju, formiramo stručne timove, kupuju se novi aparati, ali se broj obolelih ne smanjuje. Na prvo mesto uzročnika teških oboljenja sa smrtnim ishodom stavljate aterosklerozu. Da li je ona posledica načina življenja ili nedovoljne svesti i saznanja o ovoj patologiji krvnih sudova?

DR RADAK: U stručnoj javnosti Srbije, a kamoli među građanstvom ne postoji ozbiljna slika o aterosklerozi kao bolesti. Od ljudi koji će danas umreti iz bilo kog razloga na Zemljinoj kugli, 52 do 57 odsto umreće zbog posledica ateroskleroze. Oboljenje dovodi do suženja i začepljenja aterija koje ishranjuju srce, mozak, bubrege, donje ekstremitete i najčešći je razlog umiranja od infarkta srca i mozga, gangrene donjih ekstremiteta. Kod nas nekako ne postoji dovoljna svest o tome da je ateroskleroza ozbiljna bolest koja se može sprečavati pa i lečiti. Imamo pomalo dvoličan stav. Kad se kaže ateroskleroza onda se pomisli – pa to je normalan i sastavni deo starenja i prirodno je da postoji određeni stepen ateroskleroze kod svakog ko ima više od 60 godina. S druge strane, kad dođe do infarkta ili drugih problema izazvanih aterosklerozom, kažemo sad je već kasno. U stvari, i jedno i drugo je pogrešan stav.

Kako se ovo ozbiljno oboljenje leči i imamo li mi uslova za to?

Ateroskleroza treba i može da se spreči. U razvijenim zemljama u toku je period smanjenja učestalosti ishemijskih događanja kao što je infarkt mozga na bazi ateroskleroze jer je tamo ovaj problem shvaćen. Urađeni su ciljani i organizovani poduhvati u redukciji faktora rizika koji se dele na one na koje možemo uticati i na one za koje nauka još nema rešenje. Na primer, na starenje i genetiku ne možemo da utičemo. Ali ako znamo da neko ima predispozicije za ubrzanu aterosklerozu, treba posebnu pažnju da obratimo na faktore rizika na koje možemo da utičemo a to su: prestanak pušenja, uvođenje pacijenta u rutinsku praksu provere holesterola i lipidnog statusa. Danas imamo mogućnost da lekovima lečimo poremećaje lipidnog statusa. Osim toga, pažnju treba usmeriti na redovno lečenje hipertenzije i dijabeta koji dovode do ubrzanog razvoja ateroskleroze. Nažalost, naš narod nema svest o tome da je fizička aktivnost korisna i najbolja prevencija za aterosklerozu i njene komplikacije. Čovek koji je prošao pedesetu trebalo bi svakog dana da provede sat vremena u šetnji ili nekoj sličnoj fizičkoj akitvnosti.

To su već pitanja prevencije u koje spada i blagovremen odlazak na pregled. Preporuka preventive je da ljudi preko 50 godina treba da pregledaju krvne sudove jednom godišnje. Da li mi za to imamo uslova?

Za neophodni minimum, grubo rečeno, uslovi postoje, ali i ozbiljni problemi koji sprečavaju da se pomenuta preporuka i ostvari. Suštinski problem je što su u Srbiji lekari opšte prakse preopterećni nekontrolisano velikim brojem pregleda, a lekari specijalisti u bolnicama, na klinikama i institutima svedeni su na vatrogasce koji gase požar. Kod nas dolaze ljudi koji već imaju gangrenu ili su doživeli moždani udar i mi smo zapravo stalno u žrvnju teških pacijenata. S druge strane, ne postoji kolektivni opšti stepen informisanja. Da bismo nešto pametno uradili, moramo da kažemo ljudima u čemu je problem, kako on može da se zapazi, kako može da se otkrije na vreme. Često se susrećem sa ljudima obolelim od aneurizme aorte na primer. Dan uoči operacije shvatam da pacijent zapravo i ne zna od čega boluje a kamoli da je u stanju da shvati suštinu svog zdravstvenog problema.

U razvijenim zemljama stvari se rešavaju edukacionim kursevima za pacijente, ali i za lekare primarne zdravstvene zaštite.

Mi smo tu tek na početku. Organizovali smo desetak kurseva namenjenih lekarima opšte medicine. Želeli smo da ih zainteresujemo za problem prevencije i ranog prepoznavanja ateroskleroze.

Lekar u domu zdravlja ne može pacijenta da leči od vaskularnih bolesti?

To je tačno. On mora teže slučajeve da uputi u specijalizovane ustanove. Ali više od 60 odsto pacijenata javi se lekaru u fazi kada još nije došlo do toga da mora biti operisan. Tim ljudima lekar u domu zdravlja mora objasniti koje preventivne mere da preduzme. Za takve savete lekari moraju biti obučeni.

Ko danas radi stvari o kojima govorite: lekar u domu zdravlja ili vi na klinici?

Sada to, nažalost, radimo mi, ali bi trebalo da to radi lekar u domu zdravlja. To je jako važno i bio bi strateški pomak u lečenju i preventivi. Pomak ne može da se desi na klinici gde se saniraju akutini problemi od kojih pacijent može da umre.

To nije tako teško ostvariti, s obzirom da su se desile krupne promene u dijagnostici. Posebno onoj neinvazivnoj kao što je ultrazvuk na primer. Ranije je dijagnostika zahtevala intervenciju koja nosi sa sobom određene komplikacije, a sada bolest može da se dijagnostikuje jednostavnim i ne tako skupim pregledom. Savremene metode nam pružaju i mogućnost da saznamo u kojoj je fazi bolesti ateroskleroze pacijent i kako ga treba lečiti da bi se izbegla operacija. Postoje i antitrombocitni lekovi. Dokazano je u svetskim studijama da oni sprečavaju razvoj ateroskleroze.

Moderni ultrazvučni aparati postoje već i u pojedinm domovima zdravlja. Trebalo bi da ih bude više kao i obučenih doktora u primarnoj zaštiti. Kod nas je veliki problem i to što nemamo svest o tome da se patologija menja, da neke bolesti nisu tako česte kao što su bile pre deset godina a da je ateroskleroza mnogo češća.

Dešava se da kao savestan građanin bez većih tegoba odete na neku kontrolu, a doktori vas gledaju kao čudo. Na preglede se čeka dugo, po nekoliko meseci pa i godinu dana. Kako onda na vreme reagovati?

To jeste ključni problem. Čekanje postoji svuda, čak i u razvijenim zemljama. I tamo se pregledi zakazuju, ali ne kao kod nas na nekoliko meseci, nego nešto brže. To je tipičan fenomen nerazvijenih društava. Pacijent ne dozvoljava sebi da bude bolestan jer nema sredstava i nema vremena da proveri stanje svog zdravlja, a i kapaciteti kojima raspolažemo su prenatrpani. Tako se dešava da ne možete na vreme i komforno da uradite za svoje zdravlje ono što bi trebalo.

Privatna praksa je dosta toga promenila i delimično rasteretila državne ustanove. Dijagnostika je dosta dobro zaživela u privatnim lekarskim ustanovama. Tu, naravno, postoje oscilacije u kvalitetu dijagnostike pošto nije sve provereno niti akreditovano kao što se radi u svetu. Interesantno je, takođe, da svi pacijenti koji su dijagnostiku uradili u privatnim klinikama ili ambulantama, ozbiljno lečenje nastavljaju u državnim ustanovama.

Kako reagujete kada pacijent čija bolest nije akutna sa uputom od svog lekara dođe na Institut na pregled?

Nažalost, sve ređe sam u situaciji da vidim pacijenta koji je prerano došao. To je tek znak za upozorenje. Na Institutu se dnevno uradi oko deset operacija na srcu i osam na krvnim sudovima. O broju dnevnih pregleda i da ne govorim.

Kod oboljenja krvnih sudova, ateroskleroze ili aneurizme, samo postojanje dijagnoze ne znači da pacijent treba da bude operisan. Postoji idealan trenutak u kome će rizik od operacije biti manji za pacijenta kao i posledice od hirurškog lečenja. To znači da je jako važno odrediti pravo vreme za operaciju.

Aterosklerozu možemo na neki način da i prepoznamo, oboljenje aneurizme teško. Ovu bolest, kako tvrde strušnjaci, ne moraju pratiti nikakvi simptomi?

Aneurizma nekad može da se napipa, da se otkrije pomoću ultrazvučnog pregleda ili pomoću pregleda doplerom. Ali ovo oboljenje ne daje skoro nikakve tegobe u periodu dok nije u fazi preteće rupture (pucanja krvnog suda). A kada je već došlo do pucanja pacijentov život je već ugrožen. I to je problem. S druge strane, u našoj javnosti pa i u stručnim krugovima kao i kod ateroskleroze još nije formirana svest o značaju ovog oboljenja i opasnosti po ljudski život. Čak ni u našim udžbenicima medicine ovo oboljenje nije našlo odgovarajuće mesto.

Da li u vaskularnoj hirurgiji ima dovoljno kadrova i opreme?

Došli smo dotle da je naš osnovni problem prostor. Što se kadra tiče tu se ne radi o broju već o tome šta je ko u stanju da dobro uradi. Nadam se da će i kod nas doći vreme kada ćemo se zapitati kakvi su rezultati našeg rada. Nije stvar u tome da uradimo veliki broj operacija, nego kako se osećaju ljudi koji su operisani, koji je procenat komplikacija. To su parametri koji treba da se prate i koji određuju kvalitet onoga što mi kao struka pružamo.

Imamo li mi parametre o kojima govorite?

Na nivou beogradskih ustanova, imamo. U manjim mestima je jako veliko šarenilo. Udruženje za vaskularnu medicinu Srbije napravilo je pregled problema kad je reč o opremi i kadrovima u malim zdravstvenim centrima. To su bili potresni podaci. Utvrdili smo da gradovi kao Zrenjanin, ili Šabac nemaju uopšte vaskularnu hirurgiju, da neki gradovi kao Vršac i Leskovac imaju po jednog doktora koji se time bavi, a jedan čovek ne može da uradi bogzna šta ako nema tim. To smatramo ogromnim problemom za prevenciju i lečenje vaskularnih bolesti. Evo primera: ako pogledate broj pacijenata podvrgnutih vaskularno hirurškim operacijama kod nas i u Belgiji, videćete da se po glavi stanovnika u Belgiji operiše deset puta više ljudi, što znači da se kod nas otkriva i leči na vreme samo deset odsto ljudi a da su ostali zakasnili, da se nisu uopšte javili lekaru ili da nisu imali šansu da se jave. Ovaj ozbiljan podatak govori puno toga.

Realno gledano, mi smo zemlja sa kompletnim repertoarom vaskularnih operacija i nema intervencije koja se ne radi. Kad je reč o smrtnosti i procentu komplikacija na operacijama naše brojke su u nekim oblastima za nijasnu čak i bolje u odnosu na neke evropske centre. Ali mislim da je problem u tome što tu vrhunsku hirurgiju doživljavamo kao prestižnu oblast, elitnu, a sa druge strane tamo negde u lokalnoj sredini gde se stvari dešavaju i završavaju za 90 odsto stanovništva, tu vaskularni problemi nisu rešeni do kraja.

Kod nas se više govori o kardio nego o vaskularnoj hirurgiji?

Vaskularna hirurgija je uvek malo po strani, bez obzira na činjenicu da je broj pacijenata kojima je potrebna usluga kardio ili vaskularne hirurgije gotovo isti. Ateroskleroza je, na primer, zajednička podloga za karotidnu bolest, koronarne bolesti i oboljenja aorte.

Branka Kaljević