Komisija za ispitivanje uzroka nastanka vanrednog događaja 18. 03. 2014. godine
VOJNA TAJNA STROGO POVERLjIVO
Primerak br
Ispitivanje uzroka nastanka VrDg - udes vojnog vazduhoplova iz sastava dežurne ekipe za TiS dana 13. 03. 2015. godine izveštaj, dostavlja.
GENERALŠTAB VOJSKE SRBIJE
Kabinetu načelnika
Na osnovu Naređenja načelnika Generalštaba VS, akt Operativnog centra sistema odbrane pov.broj 3-1/52 od 14. 03. 2015.godine, Komisija za ispitivanje VrDg u 204.vbr - udes vojnog vazduhoplova HT-48 iz sastava dežurne ekipe za TiS dana 13. 03. 2015.godine, sprovela je, u periodu od 14. do 18. 03. 2015.godine, radnje na utvrđivanju okolnosti koje su dovele do vanrednog događaja o čemu dostavlja sledeći,
IZVEŠTAJ
1. Oganizovanje i upotreba Službe traganja i spasavanja
Služba traganja i spasavanja (STS) predstavlja deo funkcionalne organizacije Vojske Srbije i po nameni razvrstana je u snage za hitno reagovanje. U skladu sa Naredbom predsednika Republike Srbije o merama pripravnosti Vojske Srbije (VK PRS DT broj 4- 8 od 22. 10. 2012. godine) i Naređenjem načelnika Generalštaba Vojske Srbije o organizovanju mera pripravnosti Vojske Srbije (DT broj 02/2252-31 od 04. 12. 2012. godine) služba traganja i spasavanja se nalazi u prvom stepenu pripravnosti. Snage za realizaciju zadataka Službe traganja i spasavanja daje Ratno vazduhoplovstvo i protivvazduhoplovna odbrana (RViPVO) Vojske Srbije Dežurnom ekipom traganja i spasavanja (TiS).
Upotreba službe traganja i spasavanja se realizuje radi pronalaženja posada vazduhoplova nakon udesa (civilnih i vojnih) i u okviru zadataka iz treće misije Vojske Srbije.
Angažovanje službe traganja i spasavanja u 3. misiji definisano je Standardnim operativnim procedurama koje propisuje načelnik Generalštaba Vojske Srbije a aktivira se preko Operativnog centra sistema odbrane (OC SO).
Dežurnom ekipom traganja i spasavanja, u pripremi i izvođenju operacije, neposredno komanduje Operativni dežurni tim Komande RViPVO (ODT RViPVO).
2. Činjenice o angažovanju Dežurne ekipe traganja i spasavanja dana 13. 03. 2015. godine
Komisija je utvrđivala okolnosti nastanka vanrednog događaja kroz analizu: uređenosti procedura za angažovanje dežurne ekipe za TiS, stanja ispravnosti helikoptera, meteoroloških uslova, stanja obučenosti posade i hronologije događaja.
2. 1. Uređenost procedura i dokumenta funkcionisanja i angažovanja Dežurne ekipe za TiS
Komisija je sagledala dokumentaciju vezanu za aktiviranje i komandovanje snagama TiS na nivou OC SO, OC KRViPVO, 204. vbr/RViPVO i 890 mhe/204. vbr.
Na nivou OC SO razrađena su dokumenta koja omogućavaju prijem i prenošenje signala za aktiviranje dežurnih snaga za TiS za angažovanje u 3. misiji. Nije posebno razrađena standardna operativna procedura za hitna medicinska prevoženja pripadnika Vojske, Ministarstva i lica van sastava Vojske .
Na nivou ODT komande RViPVO pregledana su sledeća dokumenta:
- Snage za traganje i spasavanje, naređenje Komandanta RViPVO (akt KViPVO, str. pov. broj 02-2-4/1348-1 od 15. 01. 2015. godine). - Prilog br. 1;
- Standardne operativne procedure u slučaju povrede suvereniteta VaGІ RS i TiS, naređenje komandanta RViPVO (akt, KViPVO pov. broj 02-5/2017-1 od 23. 01. 2013. godine)-Prilog br. 2;
- Uputstvo za organizaciju i funkcionisanje operativnog dežurstva i dežurstva u sistemu PVO i TiS u Vazduhoplovstvu i PVO (akt KViGІVO, str. pov. broj 02-5/4300-1 od 06. 02. 2015. godine) - Prilog br. 3;
- Uputstvo za rad operativnog dežurnog tima i grupe za borbeno komandovanje dežurnim snagama u sistemu PVO i TiS u Ratnom vazduhoplovstvu i PVO (akt KViPVO, str. pov. broj 02-5/7633-1 od 06. 03. 2015. godine) - Prilog br. 4;
- Naređenje o organizovanju i radu Grupe za kontrolu i obezbeđenje VaP u ODT ViPVO komandanta ViGІVO (akt KViPVO, str. pov. broj 02-5-2/11765-2 od 13. 05. 2015. godine) - Prilog br. 5 i
- Operativni dnevnik ODT KRViPVO - Prilog br. 6.
Na nivou 204. vbr pregledana su sledeća dokumenta:
- Uputstvo za rad operativnog dežurnog 204. vbr (akt Komande 204. vbr, str. pov. broj 02- 2-2/2301-2 od 23. 02. 2015. godine) - Prilog br. 7;
- Snage za traganje i spasavanje, naređenje Komandanta 204. vbr (akt Komande 204. vbr, str. pov. broj 02/1492-1 od 26. 01. 2015. godine) - Prilog br. 8;
- Standardne operativne procedure dežurne ekipe TiS u slučajevima operacija TiS pri udesu vojnog/civilnog vazduhoplova i iz 3. misije Vojske Srbije akt Komade 204. vbr -Prilog br. 9 i
- Operativni dnevnik 204. vbr (na zasebnim listovima papira, nezaveden i neoveren)- prilog br. 10.
Na nivou 890. mhe pregledana su sledeća dokumenta:
- Sveska izveštaja komandira Snaga za hitno reagovanje TiS (kopija izveštaja za period 11-13. 03. 2015. godine kao poslednjeg u evidenciji) - Prilog br. 11;
- Evidencija primopredaje dežurstva Snaga za hitno reagovanje TiS (kopija poslednje dve primopredaje dežurstva, 09-11. 03. i 11-13. 03. 2015. godine) - Prilog br. 12;
- Evidenciju pripreme posada TiS (kopije četiri pripreme sa datumima koji se ne podudaraju 08. 06. 2013 potom 16. 05. 2013. potom 13. 06. 2013. potom 21. 05. 2013. godine i kopije poslednje dve evidentirane pripreme, za period 27. 02 - 06. 03. 2015. i 06. 03 - 13. 03. 2015. godine)
2. 1. 1. Zaključci u vezi sa procedurama i dokumentima
Standardna operativna procedura za angažovanje dežurne ekipe za TiS je razrađena i usklađena na svim nivoima komandovanja. Procedurom je propisano da OC SO izdaje naređenje ODT RViPVO za angažovanje dežurne ekipe za TiS. Posle prijema naređenja, rukovodilac operativnog dežurnog tima RV i PVO (RODT RViPVO) podiže pripravnost dežurne ekipe za TiS, vrši pripreme za obezbeđenje leta, naređuje angažovanje i izvršno komanduje operacijom. - Prilog br. 2;
Postupanje u slučaju hitnog medicinskog prevoženja realizuje se po SOP za angažovanje TiS u trećoj misiji Vojske Srbije.
Primopredaja dužnosti i priprema posade koja je imala udes 13. 03. 2015. godine nisu evidentirane u propisanim evidencijama. - Prilog br. 12 i 12A;
2. 2. Stanje helikoptera HT-48 (Mi-17) ev. broj 12551
Prilikom primopredaje dužnosti dežurne ekipe TiS dana 13. 03. 2015. godine, ekipa koja je primila dužnost primila je helikopter HT-40 (Mi-8) ev. broj 12366 i na njemu izvršila pretpoletni pregled, kao deo redovne dnevne aktivnosti na vazduhoplovu u dežurstvu.
Po prijemu zadatka za angažovanje TiS, dežurna ekipa u 19:36 časova pristupa pretpoletnom pregledu helikoptera tipa HT-48 (Mi-17) ev. broj 12551. Ovaj vazduhoplov nije bio u sastavu snaga za TiS za period od 13. do 15. 03. 2015. godine i nije se nalazio na delu severne stajanke „D" na mestu određenom za smeštaj helikoptera u dežurstvu, već na lokaciji razmeštaja ostalih vazduhoplova 890. mhe. - Prilog br. 13.
Komanda 890. mhe je u svojim dnevnim operativnim izveštajima za period od 14.00 časova 11. 03. 2015. do 14.00 časova 13. 03. 2015. godine izvestila da je helikopter HT-48 ev. broj 12551 ispravan. - Prilozi br. 14 i 15.
Komisiji nije došla do podatka da li postoji dokumenat na osnovu kojeg je izvršena promena tipa vazduhoplova.
Izvršen je pregled sadržaja torbe sa dokumentacijom helikoptera HT-48, ev. broj 12551 na srpskom jeziku i ostvaren uvid u sledeća dokumenta:
Knjižice elise
- Knjižice podataka Knjige kartona podataka
- Ostatke knjižice održavanja vazduhoplova (VOB-055) pronađene na mestu udesa Ustanovljeno je sledeće stanje dokumentacije:
- Helikopter je proizveden 30. 06. 1991. godine. Izvršena je jedna opšta opravka dana 12. 06. 2010. godine. Zaključno sa 11. 03. 2015. godine naleteo je 282.35 časova od opšte opravke i 32.33 časova od poslednjeg (petog) povremenog pregleda (pregled je rađen pri naletu 250.02 časova dana 01. 12. 2014. godine).
- Magnetni kompas KI-13K je neispravan, skinut i nalazi se na opravci od 24. 02. 2015. godine. Komandant 204. vbr je odobrio letenje helikoptera bez magnetskog kompasa za period od 02. do 16. 03. 2015. godine . - Prilog br. 16.
- U zaključcima o ispravnosti unetim u VOB-055 za dva poslednja pregleda u tehničkom danu izvršenim 03. 03. i 10. 03. 2015. godine, konstatovano je stanje ispravnosti sa „ISPRAVAN". - Prilozi br. 17 i 18.
- Helikopter je pre udesa korišćen dana 11. 03. 2015. godine (Prilozi br. 19 i 20) i izvršen je posleletni pregled. Izvršeno je punjenje rezervoara gorivom što je dokumentovano u VOB-055 i u Listi izdavanja i primanja (Prilog br. 21). Evidencija o pregledu u VOB-055 nije potpisana od strane lica koje je vršilo kontrolu rada tehničara za vazduhoplov. I pored toga, u zaključku o ispravnosti konstatovano je stanje ispravnosti „ISPRAVAN".
- U dokumentaciji koju je na mestu udesa prikupila komisija za osnovno ispitivanje udesa i koja je stavljena na uvid ovoj komisiji ne nalazi se List održavanja vazduhoplova (VOB-055) za dan 13. 03. 2015. godine.
2. 2. 1. Zaključci o stanju helikoptera HT-48, sv. broj 12551
Na osnovu raspoloživih podataka helikopter HT-48 ev. broj 12551 je dana 13. 03. 2015.godine bio ispravan. Redovno je održavan i prateća dokumentacija helikoptera omogućava uvid u stanje ispravnosti i izvršene postupke održavanja. Pretpoletni pregled vazduhoplova za izvršenje zadatka TiS je prema izjavi sv Tomice Đorđevića realizovan. - Prilog br. 13.
. 3. Meteorološki uslovi u toku izvršavanja zadatka
Upoređivanjem podataka iz Pregleda meteoroloških uslova na aerodromima Srbije za dan 13. 03. 2015. godine (Prilog br. 22) sa odredbama Pravila letenja oružanih snaga i vrednosti propisanim tačkom 8. Uputstva za rad dežurne ekipe snaga za TiS u 204. vbrh, konstatovano je sledeće:
- u vreme pripreme za izvršenje zadatka (19:30) baza oblaka na a. Batajnica bila je ispod meteorološkog minimuma za helikopter HT-40/48 i pilota I kategorije stručno borbene osposobljenosti (KSBO);
- u vreme poletanja (20:15) baza oblaka na a. Batajnica bila je ispod meteorološkog minimuma za pilota 1. KSBO;
- u vreme predviđenog sletanja (22:00) baza oblaka na a. Nikola Tesla i a. Batajnica bila je ispod propisanog meteorološkog minimuma za helikopter HT-40/48 i pilota I. KSBO. Meteo uslovi u 22:30 časova bili su ispod propisanog meteorološkog minimuma i za vidljivost.
2. 3. 1. Zaključak o meteorološkim uslovima
Meteorološki uslovi su, prema vrednostima iz Uputstvo za rad Dežurne ekipe Snaga za traganje i spasavanje u 204. vbr , u vreme angažovanja TiS i predviđeno vreme sletanja bila ispod meteorološkog minimuma za oblačnost, a u 22:30 časova ispod meteorološkog minimuma i za vidljivost.
Pri donošenju zaključka o meteorološkim uslovima komisija nije raspolagala normativnim dokumentima kojima je propisana mogućnost izvršavanja zadatka pri vrednostima manjim dodatih vrednosti.
2. 4. Obučenost dežurne ekipe za TiS
Uvidom u planove letenja 890. mhe u periodu od 14. 01. do 11. 03. 2015. godine (Prilozi br. 23 do 31), pregled osposobljenosti pilota za osnovnu i pomoćnu namenu (Prilozi br. 32 i 33) i pregled trenutne trenaže pilota 890. mhe (Prilog br. 34), kao i u letačke knjižice (Prilozi br. 35 do 38) i knjižice evidencije naleta pilota (Prilozi br. 39 i 40), konstantovano je sledeće:
- vođa vazduhoplova i drugi pilot su bili osposobljeni i u trenaži za letenje u povoljnim meteorološkim uslovima (PMU) danju i noću,
- vođa vazduhoplova je bio osposobljen i u trenaži za letenje u složenim meteorološkim uslovima (SMU) danju i noću,
- drugi pilot je bio osposobljen, ali ne i u trenaži za letenje u SMU danju,
- drugi pilot nije bio osposobljen, a samim tim ni u trenaži za letenje u SMU noću.
Komanda 890. mhe je u Dnevnom operativnom izveštaju za 12. 03. 2015. godine (str. pov. br. I- 46) dostavila neažurne podatke o osposobljenosti i trenaži za oba člana posade, jer nisu uzeti u obzir podaci o noćnim trenažnim letovima izvršenim 11. 03. 2015. godine. - Prilog br. 41;
2. 4. 1. Zaključak o obučenosti dežurne ekipe TiS
S obzirom da je naređenjem komande 204. vbr propisano da drugi pilot treba da bude u trenaži za povoljne meteo uslove danju, zaključeno je da je sastav dežurne ekipe TiS bio osposobljen i u trenažu za izvršenje dodeljenog zadatka.
2. 5. Hronologija događaja
Rekonstrukcija hronologije događaja realizovana je na osnovu izjava učesnika u događaju, transkripata fono zapisa ODT OC SO, ODT OC KRViPVO i komunikacija aerodromske kontrole letenja (AKJI) Beograd i Kraljevo sa vazduhoplovom i uvidom u dostupnu dokumentaciju.
2. 5. 1. Prijem zadatka i priprema za operaciju TiS
Iniciranje zadatka hitnog medicinskog prevoženja izvršio je ministar odbrane pozivom bg Predraga Bandića komandanta 204. vbr u 19:26 časova 13. 03. 2015. godine. Komandant 204. vbr ostvario je neposredan kontakt sa vođom dežurne ekipe TiS na a. Batajnica, operativni dežurni 204. vbr, AKL Batajnica, meteo službom RViPVO i zamenikom komandanta 98. vbr radi utvrđivanja elemenata meteorološke situacije na aerodromima: poletanja, a. Nikola Tesla i Morava, kao i u rejonu Ušća i Raške.
Nakon početne analize meteo uslova, raspoloživih resursa i mogućeg stanja na mestu sletanja, izveštava ministra odbrane da postoje minimalni meteorološki uslovi za izvršenje zadatka. Kontaktira medicinsko osoblje i utvrđuje da postoje uslovi za prihvat pacijenta u kasarni u Raškoj. Nakon dodatnih konsultacija sa vođom posade i razrade alternativa za izvršenje zadatka izveštava ministra odbrane da su uspostavljeni i tehnički uslovi za izvršenje prvoženja i prima naređenje za izvršenje zadatka. O preduzetom, izveštava komandanta RViPVO oko 19:40 časova i prima instrukcije za dalje postupanje. - Prilozi br. 42 i 43.
Rukovodilac ODT OC KRViGІVO pukovnik Pavlović Gordan izvešten je o otpočetim pripremama dežurne ekipe TiS u 19:55:08 časova putem mobilnog telefona od strane bg Predraga Bandića koji mu je saopštio da je primio zahtev ministra odbrane g. Bratislava Gašića za angažovanje helikoptera iz dežurnih snaga TiS na zadatku hitnog medicinskog prevoženja životno ugroženog deteta iz Raške. Tom prilikom, bg Banić je saopštio BK Pavloviću da je posada TiS upoznata sa zadatkom i da je preduzela neophodne pripreme. - Prilog br. 44
Komisija ne raspolaže podatkom da li je posada vazduhoplova raspolagala prognoziranim meteorološkim podacima 30 minuta pre i posle predviđenog vremena sletanja.
Pukovnik Pavlović je u 19:56:30 časova pozvao OC SO i izvestio o dobijenom zadatku i dobijenim smernicama za dalje postupanje. Potom u 20:00:38 časova, poziva gm Ranka Živaka i izveštava ga o dobijenom zadatku i od njega dobija smernice za postupanje i zadatak da proveri meteorološku situaciju na planiranoj maršruti prema Raškoj.
Dežurni dispečer OC RViPVO obavestio je pk Pavlovića da je kroz sistem AFTN prošla najava i prijava leta po maršruti a. Batajnica-Višnjica-Raška (stadion)- sletanje, Raška (stadion)-Banjički vis-sletanje, Banjički vis-a. Batajnica. - Pіrilog br. 49.
Dežurni meteo tehničar, zastavnik Toni Cukon, izveštava ODT u 20:04:52 časova o stanju meteorološke situacije za Kraljevo. - Prilozi br. 50 i 51.
Rukovodilac ODT RViPVO izvestio je u 20:08:51 časova ODT SO da je krenuo TiS sa Batajnice i da je očekivano vreme sletanja u Rašku oko 21:00 časova.
O aktivnostima TiS koje su u toku, rukovodilac ODT SO je izvestio ZK ZOK u 20:40 časova, a načelnika GŠ VS generala Ljubišu Dikovića u 21:12 časova. - Prilozi br. 45 do 48.
2. 5. 1. 1 Zaključci o pripremi za izvršenje zadatka
Komisija je sagledala dostupnu dokumentaciju vezanu za aktiviranje i komandovanje snagama TiS na nivou OC SO, OC KRViPVO, 204. vbr/RViPVO i 890. mhe/204. vbr i konstatovala sledeće:
- Komandant 204. vbr je primio zadatak hitne medicinske evakuacije od strane ministra odbrane i pokrenuo postupak za pripremu i izvršenje operacije traganja i
spasavanja. Imenovani se na 13. 03. 2015. godine nalazio na korišćenju godišnjeg odmora. - Prilog br. 52.
- Iz izjave st Tomice Đorđevića dežurnog tehničara iz dežurne ekipe TiS može se zaključiti da je dežurna ekipa za TiS zadatak primila u 19:36 časova, što znači da RODT RViPVO nije bio uključen u pripremu dežurne ekipe za operaciju TiS iako je odgovoran za izvršno komandovanje ovim snagama u operaciji.
- ODT SO nije primio zahtev za angažovanje snaga TiS već izveštaj rukovodioca ODT RViPVO u 19:56:30 časova.
- Komandant RViPVO gm Ranko Živak nije izvestio načelnika GŠ VS o realizaciji zadatka.-Prilog br. 45
- RODT SO nije pravovremeno izvestio načelnika GŠ Vojske Srbije. Prema izjavama, članovi ODT SO bili su ubeđeni da je NGŠ VS već upoznat, s obzirom da je aktivnost naredio ministar odbrane. Prema Uputstvu za rad ODT SO rukovodilac izveštava NGŠ VS o svim značajnim promenama u MO i VS.
- ODT SO nije bio upoznat o zameni letelice HT-48 umesto HT-40, kao ni rukovodilac ODT RViPVO. Komanda RViPVO je u obavezi da dostavlja OC SO ažuriran Pregled dežurnih snaga u sistemu PVO i TiS (Prilog br. 53). Takođe, predviđeno je da vođa dežurne ekipe za TiS odmah izveštava ODT RViPVO direktnom telefonskom linijom o svim promenama koje mogu bitno da utiču na izvršenje zadatka, kao što je zamena letelice.
- Standardnim operativnim procedurama u slučaju povrede suvereniteta VaP R. Srbije i TiS nije predviđena mogućnost da komandant jedinice neposredno ili preko OC RViPVO naredi angažovanje dežurne ekipe za TiS.
- Operativni dežurni tim RViPVO kao nadležan organ za izvršno komandovanje snagama TiS u operaciji nije preduzeo drugi korak iz propisane procedure (narediti pripravnost za dežurne snage TiS i preneti im podatke bitne za njihovo angažovanje) jer je to, prema njegovoj izjavi, izvršio komandant 204. vbr. Takođe, RODT RViPVO nije naredio poleganje vazduhoplova ili ostvario neposrednu komunikaciju sa vođom dežurne ekipe za TiS.
2. 5. 2 Izvršenje zadatka
Poletanje vazduhoplova sa a. Batajnica izvršeno je u 20.12 časova, a sletanje na stadion u kasarni „Stefan Nemanja" u Raškoj izvršeno je u 21.10 časova. Po izvršenom prihvatu pacijenta sa 2 medicinska pratioca (lekar i medicinski tehničar) u 21.18 časova izvršeno je poletanje vazduhoplova za Beograd. Predviđeno vreme sletanja vazduhoplova na a. Nikola 'Gesla bilo je oko 22.00 časova.
Let helikoptera od Raške prema Beogradu odvijao se bez problema, a helikopter je praćen tokom čitavog leta putem radio veze i radarski od strane jedinica VOJIN.
U vreme leta vazduhoplova za Beograd, rukovodilac ODT RViPVO izvršio je procenu razvoja meteorološke situacije i uz konsultaciju sa bg Predragom Bandićem zaključeno je da se sletanje helikoptera izvrši na aerodrom Nikola Tesla umesto na heliodrom VMA,- Prilozi br. 42 i 44.
Uvidom u dostupne transkripte razgovora između posede vazduhoplova i kontrole letenja (Prilog br. 54) ukazujemo na događaje koje karakterišu završnu fazu leta vazduhoplova.
Služba za kontrolu letenja u 21:43:21 časova obavestila je posadu vazduhoplova da je izmenjena pozicija za sletanje sa heliodroma VMA na aerodrom Nikola Tesla, što je posada potvrdila i tražila instrukcije za sletanje.
Zbog složenih meteoroloških uslova na aerodromu sletanja (a. Nikola Tesla), kontrola letenja (KJl) je uputila helikopter na proceduru za precizno instrumentalno sletanje za stazu 30, (kurs staze 300°). Precizno prilaženje po instrumentalnom sistemu za sletanje (ILS) na a. Nikola Tesla u kursu 300° završeno je prvi put neuspešno oko 22.10 časova.
Posada donosi odluku da izvrši produžavanje po proceduri neuspelog prilaza i u 22.20 časova, izvršava ponovni, drugi prilaz po ILS. Precizan prilaz izvršen je iznad poletno sletne staze (PSS) za sletanje za stazu 30, u kursu 300°.
U 22.30.48 časova kontrola leta saopštava posadi: "Imate još jednu milju, 2 km do praga 30, slobodno snižavanje dalje" a zatim u 22.31.10 časova daje instrukciju:" I kurs 300".
Vođa posade u 22.31.19 časova preko radio veze javlja:" Ponovo ja ne vidim pistu, imam problem, nemam vidljiv kontakt. Moram u penjanje".
Aerodromska kontrola letenja a. Nikola Tesla u 22.31.24 časova saopštava:"Iznad piste ste sada, možete se zadržati, lebdenje iznad piste, javite se ako je ugledate ispod vas jer tačno ste na pragu 30"
Vođa posade u 22.31.38 časova saopštava:"Pa ne vidim je, imam 140 metara" i u 22.32.03 časova saopštava: „Idemo penjanje" što je bilo i poslednje javljanje posade.
Aerodromska kontrola letenja a. Nikola Tesla u 22.32.10 daje instrukciju helikopteru da nastavi u kursu 150 a zatim u kursu 180 i da će biti vektorisanje za stazu 12.
Od 22.32.35 časova aerodromska kontrola letenja pokušava u više navrata da uspostavi radio i radarski kontakt ali bezuspešno.
2. 5. 3 Postupak posle prekida komunikacije sa letelicom
Posle prekida komunikacije, ODT RViPVO pokušava preko 20.0CS, kontrole letenja na a. Batajnica i oficira za kontrolu i zaštitu VaP pri Agenciji za kontrolu letenja (SMATSA doo) da uspostavi radio i radarski kontakt sa helikopterom.
Obzirom na količinu goriva kojom je vazduhoplov raspolagao, zadržavanje u vazduhu bilo je moguće do 23:30 časova. Nakon isteka ovog vremena, Direktora civilnog vazduhoplovstva (DІDV) je formalno u 23.30 časova pokrenuo potragu za nestalim helikopterom.
Informaciju o mestu pada helikoptera. DCV dostavio je ODT RViGІVO u 02:11 časova 14. 03. 2015. godine.
3. Zaključci
Na osnovu sagledavanja i analize dostupnih normativnih akata i prikupljenih činjenica, može se konstatovati sledeće:
- Izrađena dokumenta i standardne operativne procedure za angažovanje dežurne ekipe traganja i spasavanja na zadatku iz 3. misije omogućavale su izvršenje zadatka;
- Helikopter HT-48 (Mi-17) ev. broj 12551 bio je ispravan u toku pripreme za zadatak;
- Meteorološki uslovi, prema vrednostima iz Uputstvo za rad Dežurne ekipe Snaga za traganje i spasavanje u 204. vbr1 , u vreme angažovanja TiS i predviđeno vreme sletanja bili su ispod meteorološkog minimuma za oblačnost, a u 22:30 časova ispod meteorološkog minimuma i za vidljivost.
- Dežurna ekipa za traganje i spasavanje bila je osposobljena i u trenažu za izvršavanje zadataka u složenim meteorološkim uslovima;
- Aktiviranje dežurne ekipe za traganje i spasavanje i komandovanje dežurnom ekipom u toku izvršenja zadatka realizovano je uz propuste.
U najboljoj nameri da se spasi život petodnevne bebe iz Novog Pazara, čije je lečenje zatraženo, došlo je do određenih propusta u realizaciji propisanih procedura tokom izvršenja zadatka.
Komisija zaključuje da postoje elementi odgovornosti vojne organizacije u pripremi i izvršenju zadatka dežurne ekipe za TiS.
Propusti navedeni u izveštaju nisu neposredno prouzrokovali nastanak vanrednog događaja, udes helikoptera HT-48 ev. broj 12551.
4. Predlog mera
Komisija predlaže da se preduzmu sledeće mere:
- Pokrenuti postupak za utvrđivanje odgovornosti za: gm Ranka Živaka komandanta RViPVO, bg Predraga Bandića komandanta 204. vbr, pk Ljubomira Josifovića RODT SO i pk Gordana Pavlovića RODT RViPVO ;
- Izraditi i staviti u upotrebu SOP Vojske Srbije za postupak u slučaju hitnog medicinskog prevoženja;
- Izvod iz SOP Vojske Srbije dostaviti Kabinetu ministra odbrane;
- Pokrenuti postupak izrade novog Pravilnika o korišćenju vojnih vazduhoplova;
11 Prilog broj 8
- Preispitati i doraditi vrednosti meteoroloških minimuma i jedinstveno ih ugraditi u sva dokumenta koja regulišu upotrebu vojnih vazduhoplova;
- Realizovati potpunu najavljenu kontrolu dežurnih snaga PVO i TiS od strane GŠVS i u buduće redovno planirati ovaj vid kontrola sa nivoa GŠ VS, i
- Preko SMATSA doo pokrenuti postupak utvrđivanja pravilnosti rada kontrole lega na aerodromu "Nikola Tesla" koja je vodila helikopter dežurne ekipe za TiS prilikom sletanja dana 13. 03. 2015. godine.
U Beogradu 18. 03. 2015. godine
KOMISIJA
gpp Jovica Draganić, predsednik 1 komisije
pk Dragan Panić, član
pp Slobodan Antonić, član
gm Slavoljub Janićijević, član
pk Milorad Vidaković, član
pp Zvonimir Lević, član
( Izveštaj Komisije koju je formirao načelnik Generalštaba Vojske Srbije)
Prilog izveštaju: Izjava brigadnog generala Bandića
Predrag Bandić brigadni general
17.03.2015. godine
Bagajnica
Utvrđivanje okolnosti
za nastanak vanrednog događaja; izjava
Komandantu RV i PVO
Na osnovu usmenog naređenja ZNGŠ VS, a u cilju utvrđivanja okolnosti koje su dovele do nastanka vanrednog događaja 13. 03. 2015. godine dostavljam Vam odgovore na postavljena pitanja tokom razgovora obavljenog u kancelariji NŠ Komande RViPVO. Imajući u vidu da mi pitanja nisu dostavljena u pisanom obliku kao ni u prisustvu pravnika ili u prisustvu lica koje bi vodilo zapisnik, a čije sam prisustvo tražio, moji odgovori su zasnovani na sopstvenoj interpretaciji postavljenih pitanja te izražavam punu spremnost da ih dopunim ili detaljnije pojasnim ako za tim postoji potreba.
1. U 19:26 časova dana 13. 03. 2015. godine, u telefonskom razgovoru sa ministrom odbrane, dobio sam usmeni zahtev da razmotrim mogućnost hitnog sanitetskog prevoženja helikopterom životno ugroženog deteta iz rejona Ušća, o čemu izveštavam komandanta RViPVO i dobijam sugestiju da pažljivo proučimo meteorološku situaciju.
U toku razgovora sa MO dobio sam broj mobilnog telefona lica za kontakt na terenu.
2. U neposrednom kontaktu sa vođom dežurne posade u sistemu TiS na a. Batajnica, operativnim dežurnim 204.vbr, aerodromskom kontrolom letenja Batajnica, meteo službom Komande RViPVO i zamenikom komandanta 98. vbr utvrđujem elemente meteorološke situacije na aerodromu poletanja, aerodromima „Nikola Tesla" i „Morava" i u rejonu Ušća i Raške. Takođe, uveravam se u ispravnost vazduhoplova, osposobljenost, trenažu i spremnost posade helikoptera za izvršenje zadatka. Naređujem proučavanje rejona mogućeg izvršenja zadatka, pripremu helikoptera HT-48 i pozivanje jedne rezervne posade helikoptera Ho-42/45.
Nakon više kontakta sa zdravstvenim radnicima na terenu, utvrđujem stepen urgentnosti situacije prouzrokovane teškom zdravstvenom situacijom deteta i ograničenom količinom kiseonika neophodnom za njegovo održavanje u životu i tražim detaljnije podatke o poziciji. Tom prilikom ukazujem da se za angažovanje helikoptera mora obezbediti adekvatno osvetljeno i uređeno mesto sletanja kakvo u rejonu Ušća u tom trenutku ne postoji.
O tome da postoje minimalni meteorološki uslovi za izvršenje zadatka, u odnosu na osposobljenost i trenažu raspoložive posade i raspoloživih vazduhoplova, i nemogućnosti sletanja u rejonu Ušća izveštavam ministra odbrane.
Pri proceni meteoroloških uslova uzeo sam u obzir sve prikupljene podatke iz više izvora za aerodrome u upotrebi, opremu kojom raspolaže vazduhoplov i osposobljenost i trenažu posade.
Tačka 8. Uputstva za rad snaga za traganje i spasavanje precizira da se meteo minimum propisuje za svakog pilota posebno, u skladu sa njegovim stepenom osposobljenosti. Vođa posade u dežurstvu u potpunosti je bio osposobljen za izvršenje leta prema parametrima vežbi 20a i 23a (ILS i GCA prilazi za sletanje u noćnim uslovima), koji definišu meteo minimum na 60 metara iznad piste. Trenažu za letenje u navedenim uslovima obnovio je 11. 03. 2015. godine.
Zvanično publikovani meteorološki podaci, u vreme donošenja odluke i poletanja, bili su jednaki ili povoljniji od meteo minimuma za helikopter i aerodrom. Pri tome su imali naznaku da se ne očekuje bitnija promena najmanje u naredna dva sata. Podatke o meteorološkoj situaciji sam uporedio i sa podacima kojima je raspolagao vođa posade, nakon čega smo procenili da postoje meteorološki uslovi za izvršenje zadatka.
Imajući u vidu da je posada bez ikakvih problema uspešno izvršila vanaerodromsko sletanje u Raškoj i, već u prvom pokušaju, precizno izvršila propisanu proceduru instrumentalnog prilaženja na a. „Nikola Tesla" i potvrđujući preko radio-veze vizuelni kontakt sa zemljom, smatram da je procena meteoroloških uslova u odnosu na osposobljenost, tip vazduhoplova i mesto sletanja bila adekvatna, te da je praktično potvrđena.
U narednim telefonskim kontaktima, medicinsko osoblje potvrđuje da se evakuacija, u kratkom roku, može pripremiti u kasarni u Raškoj. Takođe, navedena lica nisu mogla sa sigurnošću da potvrde mogućnost pripreme mesta sletanja i prihvata letelice u rejonu bolnice u Kragujevcu.
Nakon dodatnih konsultacija sa vođom posade i razrade mogućih alternativa za izvršenje zadatka sa sletanjima na helidromu „Banjički vis", a. „Nikola Tesla", a. „Batajnica" i a. „Morava", izveštavam ministra odbrane da su uspostavljeni i tehnički uslovi za izvršenje prevoženja, te primam naređenje za izvršenje zadatka. Prihvatam naređenje za pokretanje operacije snagama 204.vbr, napominjući da ustaljena procedura predviđa da se zahtev ili naređenje upute preko GŠ VS i OC RViPVO. Da bi se nastala situacija uskladila i na dalje odvijala prema propisanim procedurama, predlažem tom prilikom da na najbrži način izvestim sve učesnike u lancu komandovanja.
To sam i učinio izveštavajući RODT OC RViPVO putem broja telefona na kojem postoji audio zapis, zahtevajući istovremeno od njega da odmah izvesti OC SO i pružajući mu osnovne podatke o zadatku i situaciji na terenu.
Prenosim naređenje vođi posade helikoptera, svoje dalje postupke u potpunosti koordiniram sa RODT OC RViPVO, činim sve da mu pomognem u realizaciji svih neophodnih mera za pravovremeno, uspešno i bezbedno izvršenje zadatka, i izveštavam komandanta RViPVO. Daljim zajedničkim postupanjem izvršene su koordinacije sa hitnom službom VMA, snagama za obezbeđenje letenja na a. „Morava", aerodromskim službama na a. „Nikola Tesla" i graničnom policijom. Operativnom dežurnom 204.vbr naređujem aktiviranje helidroma „Banjički vis" i dalje izveštavanje OC RViPVO o angažovanju dežurnih snaga.
Takođe, ovakvim postupanjem pre poletanja vazduhoplova, dajem dovoljno vremena svim nadležnim organima u lancu komandovanja da utvrde činjenice, promene parametre ili iz bilo kojih razloga spreče ili odlože izvršenje.
Poletanje je izvršeno u 20.15 časova, a dalju komunikaciju sa posadom i izvršno komandovanje preuzima ODT OC RViPVO i nadležna služba Kontrole letenja.
3. Smatram da je moje postupanje u navedenom slučaju u skladu sa Pravilom službe DS, tačkom 4.B. Standardne operativne procedure komandi RViPVO i 204.vbr u operaciji
***TiS u trećoj misiji, Elaboratom snaga za traganje i spasavanje Komande 204.vbr i svojom komandantskom procenom situacije. Navedena dokumenta su mi u potpunosti poznata.
Moja osnovna namera bila je da se na efikasan način organizuje i izvede naređena operacija delom snaga jedinice kojom komandujem dostigne cilj sanitetskog prevoženja i spasi život ugroženom detetu, pružim maksimalno moguće vreme posadi za pripremu u okviru raspoloživog vremena reagovanja, realizuju sve neophodne radnje ta koordinaciju sa drugim učesnicima, pravovremeno izveštava pretpostavljena Komanda i pruži pomoć RODT OC RViPVO.
Naređenjima je formirana snaga za traganje i spasavanje u RViPVO i 204.vbr obavezuje se jedinica na angažovanju jednog od raspoloživih helikoptera HT-40 ili HT-48 IZ sastava 890.mhe u osnovnoj varijanti. Pri tome, pretpostavljena Komanda ne utiče na izbor vazduhoplova, a jedinica ga prilagođava trenutnoj ispravnosti i osposobljenosti raspoloživih posada.
Odobrenje Komande RViPVO se zahteva samo u slučaju prelaska na rezervnu varijantu i zamenu višenamenskog transportnog helikoptera sa helikopterom opšte namene Ho- 42/45.
Prema dnevnim operativnim izveštajima, navedenog dana jedinica je raspolagala sa dva ispravna transportna helikoptera od kojih je jedan HT-40, a drugi HT-48. Posada u dežurstvu je bila osposobljena za upotrebu oba tipa helikoptera. Trenutna meteorološka situacija opravdavala je izbor bolje tehnički opremljene letelice za letenje noću i u složenim meteorološkim uslovima. sa stanovišta bezbednosti letenja
Zbog svega toga, a u potpunoj saglasnosti sa stavom vođe dežurne posade, donosim odluku o stavljanju u pripravnost, radi angažovanja, helikoptera HT-48. Naređujem proveru ispravnosti. pripremu i pretpoletni pregled i telefonski primam izveštaj od posade o spremnosti letelice i posade zadatak. Kroz najavu leta koja je pravovremeno izvršena, nadležni u lancu komandovanja dobili su informaciju o tipu angažovane letelice.
Nakon prijema izveštaja o spremnosti vazduhoplova i posade, usaglašavanja varijanti izvršenja uz definisanje elemenata leta i maršrute i konačnog razmatranja meteorološke situacije, odobravam pokretanje motora, o čemu je RODT OC RViPVO odmah izvešten.
Uputstvo za rad dežurnih snaga m traganje i spasavanje predviđa da. kada dobije zadatak izvrši pripremu, prikupi najneophodnije podatke i izvrši potrebne mere i postupke pre poletanja vođa vazduhoplova donosi odluku o izvršenju zadatka. U konkretnom slučaju, vođa posade u potpunosti prihvata zadatak i saglašava se sa razrađenim varijantama izvršenja.
6. Prilikom prijema naređenja i pripreme zadatke nalazio sam se u svom stanu u ulici __________ do momenta kada helikopter preleće heliodrom u povratku IZ Raške, nalazio sam se na Banjičkom visu, a kasnije se svojim ličnim vozilom upućujem na aerodrome Batajnica i Nikola Tesla".
RODT OC RViPVO konsultovao se sa mnom u vezi promene mesta sletanja sa helidroma „Banjički vis" na a. "Nikola Tesla", sa čime sam se u potpunosti složio.
Pri tome smo se rukovodili činjenicama da je došlo do neočekivane značajne promene meteorološke situacije u rejonu helidroma „Banjički vis". U snižavanje vertikalne baze oblaka ispod meteo minimuma m smanjenje horizontalne vidljivosti lično sam se uverio. Imajući u vidu da sletna mesta nisu opremljena nikakvim tehničkim*** sredstvima za instrumentalno prilaženje i da postoje vertikalne prepreke u njihovoj neposrednoj blizini, smatrao sam opravdanim da se helikopter usmeri na sletanje ka a. „Nikola Tesla". Takva odluka saopštena je posadi preko radio veze. U datom trenutku, a u skladu sa osposobljenošću posade i tehničkom opremljenošću helikoptera i aerodroma, a. „Nikola Tesla" predstavlja optimalno rešenje, pri čemu posada i dalje raspolaže dovoljnom količinom goriva za sletanje na a. „Batajnica" i povratak ka a. „Morava" u slučaju odustajanja ili neuspešnog prilaženja za sletanje.
7. Nisam davao nikakva direktna naređenja posadi za vreme izvršenja leta. Ista su izdavana isključivo radio vezom o čemu postoji audio zapis. Poruke koje sam sa drugim licima razmenio u vreme leta helikoptera nisu uticale na izvršenje leta.
U 21:23 pozivam kontrolora leta na a. „Batajnica" sa molbom da mi javi kada pozicija helikoptera bude u blizini Beograda. Takođe, tražim od njega da bude spreman da preuzme vođenje vazduhoplova ako se posada odluči za sletanje na a. „Batajnica", te da pripremi za upotrebu GCA radar. U 21:55 primam informativnu SMS poruku od njega da je helikopter preleteo traverzu Mladenovca i zahvaljujem se.
Odgovorio sam na SMS poruku posade upućenu sa mobilnog telefona u 21:34 o uspešnom ukrcanju putnika i poletanju iz Raške. U poruci sam, između ostalog, naveo i da će sletanje biti na a. „Nikola Tesla", što je prethodno i usaglašeno sa RODT OC ViPVO i saopšteno posadi radio vezom. Potvrdu o prijemu poruke dobio sam u 21:55 kada je helikopter već bio na prilazu Beogradu.
O tome da je helikopter preleteo iznad Banjice bez mog vizuelnog kontakta sa njim, poslao sam SMS poruku RODT OC RViPVO u 22:05 i ujedno mu postavio pitanje da li posada vidi a. „Nikola Tesla".
8. Informaciju o nameri ministra zdravlja u Vladi RS da prisustvuje sletanju dobio sam od njega lično tokom njegovog telefonskog poziva upućenog meni na službeni mobilni telefon.
brigadni general Predrag Bandić
Dostavljeno: - Komandantu RV i PVO
(pečat)
KOMANDA 204 VAZDUHOPLOVNE BRIGADE
Broj 9858
Br 48931
17. mart 2015.
Batajnica
*** greškom ispuštena stranica u prvoj verziji izveštaja, koja je ispravljena
(Prilozi uz prvi izveštaj sajt Ministarstva odbrane)
***
Komandant RV i PVO Ranko Živak: "Konstatovao sam da se ponovo izdaju zadaci suprotno važećim proceduram"
Ranko Živak general-major VP 1094 Zemun
17.03.2015. godnne
Vanredni događaj, uništenje
helikoptera HT-48, izjava.
- Komisiji NGŠ za ispitivanje VrDg
Na osnovu usmenog naređenja zamenika načelnika GŠ VS general-potpukovnika Jovice Draganića a u cilju utvrđivanja uzroka i okolnosti nastanka vanrednog događaja - uništenje helikoptera HT-48 koji se dogodio 13.03.2015. godine dajem sledeću izjavu:
Dana 13.03.2015. godine, oko 19.40 časova pozvao me je na mobilni telefon bg Bandić Predrag. Izvestio me je da ga je zvao ministar odbrane sa zamtevom da se helikopterom TiS preveze beba koja je životno ugrožena, da je na kiseoniku, da ima još kiseonika za kratko vreme i da se ista nalazi u sanitetskom vozilu zarobljena zbog odrona negde na putu od Novog Pazara prema Kraljevu i Kragujevcu.
Zahtev je bio da se sleti negde u blizini i da se ukrca u helikopter sa medicinskom ekipom koja je bila u pratnji. Konstatovao sam da se ponovo izdaju zadaci suprotno važećim procedurama i da bi bilo bolje da su se preko Kabineta MO obratili GŠ i da su dostavili sve raspoložive podatke jer nas na ovaj način dovode u nezgodnu situaciju. Takođe, obzirom da se radi o noćnim uslovima, konstatovano je da nema uslova i da nije bezbedno da se sleće negde na nepripremljene terene pored puta bez noćnog starta.
Konstatovali smo da nema mogućnosti upotrebe NVG obzirom da posada TiS nije završila obuku za navedeni uređaj. Nisam imao podatke o trenutnim meteo uslovima (bio sam kod kuće) ali sam prateći sinoptičku situaciju za taj dan, prognozu za vikend i pogledom kroz prozor znao da se radi o promenljivom vremenu i da to može biti ograničavajući faktor za izvršavanje navedenog zadatka. Zbog toga sam rekao da treba sagledati stanje i prognozu meteo situacije. Razmenili smo još par informacija o hitnosti situacije, uslovima, ostvarenoj komunikaciji o stanju na terenu i dr. pri čemu mi je bg Bandić rekao da ima izričito naređenje ministra odbrane za navedeni zadatak. Rekao sam mu da bi bilo dobro, ako se bude ponovo čuo sa ministrom ili licima iz njegove pratnje, da pošalju zahtev preko Kabineta MO u OC SO sa raspoloživim podacima sa terena radi pripreme.
Obzirom da nisam lično razgovarao sa ministrom odbrane, da nisam čuo šta je ministar naredio, da nisam upoznat sa situacijom na terenu (tačna lokacija ugrožene bebe, broj lica u pratnji, kakav je plan gde da se prevezu i sl), da ne bi ja to prepričavao i prenosio u proizvoljnoj formi rukovodiocu ODT RViPVO, naredio sam bg Bandić Predragu da sa navedenim zadatkom i ostalim podacima koji su neophodni za odlučivanje upozna rukovodioca ODT u KRViPVO, da RODT izvesti OC SO o tome kakav smo zadatak dobili, da se proveri meteo situacija i da me izveste šta je urađeno.
Kroz desetak minuta, nešto pre 20 sati, nazvao me je RODT i:k Pavlović Gordan i izvestio me je da ga je zvao bg Bandić Predrag, da mu je preneo naređenje koje je izdao MO o upotrebi helikoptera TiS prema Raškoj. Takođe me je izvestio da je o dobijenom zadatku izvestio OC SO i da je u toku priprema za zadatak.
Pitao sam ga da li ga je neko zvao iz Kabineta MO ili OC SO po pitanju navedenog zadatka i on mi je odgovorio negativno. Pitao sam ga kakva je meteo situacija i on mi je rekao da nema još podatke ali da će proveriti.
Rekao mi je da bi sletanje trebalo da bude u kasarni u Raškoj a u povratku na VMA. Sugerisao sam mu da vidi kakva je situacija na aerodromu Lađevci i da ako nema uslova za izvršenje da se ne ulazi u bilo kakav rizik.
Obzirom da je o zadatku i ostalim detaljima izvešten OC SO računao sam da će isti, u skladu sa važećom procedurom za angažovanje TiS u trećoj misiji, izvestiti zamenika komandanta ZOK, odnosno NGŠ VS.
Nakon izvesnog vremena zvao sam ODT KRViPVO i tražio informaciju o trenutnom stanju. Izvestili su me da je helikopter blizu Kraljeva, da održavaju radio-vezu i da u povratku helikopter neće sleteti na VMA nego na Surčin jer je tamo sigurnije. Naredio sam da me izveštavaju o toku leta, pre svega o sletanju i poletanju iz Raške.
Nedugo zatim (oko 20.50 časova), nazvao me je na mobilni telefon gm Janićijević i pitao šta se dešava i po čijem naređenju. Rekao sam mu da je helikopter angažovan po naređenju ministra odbrane, da je izvešten OC SO ali da ne znam da li je OC SO upoznao načelnika GŠ i predložio mu da proveri.
Obzirom da je po SOP ODT RViPVO nadležan za operativno komandovanje operacijom TiS i da su svi raspoloživi podaci i veze na ODT, nisam se direktno mešao u komandovanje (nisam imao na osnovu čega jer sam bio kod kuće).
Pratio sam dešavanja i povremeno primao izveštaje o poziciji helikoptera. Negde oko 22 sata sam iz stana čuo zvuk helikoptera u ILS prilazu za start 30 za aerodrom Nikola Tesla (negde u visini hipodroma prema reci Savi). Sačekao sam 10-tak minuta u očekivanju da će me RODT izvestiti o sletanju. Pošto se to nije desilo nazvao sam ODT RViPVO i pitao jesu li sleteli.
RODT mi je rekao da nisu sleteli iz prvog pokušaja i da idu u ponovni prilaz po ILS.
Tražio sam informacije o tome da li je let radarski praćen sletnim radarom i rečeno mi je da ga imaju na radaru i daje u pravcu za sletanje. Tražio sam podatke o meteo-situaciji i rečeno mi je da je na Batajnici baza oblaka na 120 metara i vidljivost oko 2 km.
Posle par minuta me je izvestio da nije uspešan ni drugi prilaz i da posada nije videla pistu sa visine 140 metara, da je produžio u penjanje i da će ga voditi za sletanje sa druge strane za start 12.
Nakon toga sam pozvao vozača da dođe vozilom po mene da odem do OC u Zemun.
Posle 5-6 minuta javio mi je RODT da je izgubljen kontakt sa helikopterom, da se ne javlja i da je nestao sa radarskog pokazivača. Čim je došlo vozilo, otišao sam u Zemun u Komandu na OC i dalje pratio pokušaje uspostavljanja veze ili pronalaženja helikoptera.
Nešto posle 2 sata posle ponoći, primili smo informaciju da je pronađeno mesto pada helikoptera i da nema preživelih nakon čega sam se zajedno sa ZNGŠ uputio na lice mesta.
Ujutro, 14.03.2015. godine, u skpadu sa Uputstvom za sprečavanje i ispitivanje vazduhoplovnih udesa formirao sam stručnu komisiju za osnovno ispitivanje udesa. U sastav komisije sam odredio najstručnije ljude različitih specijalnosti iz RV i PVO kao i stručnjake iz TOC-a i VTI. Rok za završetak rada komisije je 30.03.2015. godine.
Rad komisije je u toku i njen rad pratim u skpadu sa raspoloživim obavezama svakodnevno kroz dnevna referisanja o reapizovanim aktivnostima, najznačajnije utvrđene činjenice, eventualni problemi u radu i .plan aktivnosti za naredni dan.
U protekla 3 dana, u Komandi RViPVO i u 204.vbr na aerodromu Batajnica radila je komisija NGŠ za ispitivanje vanrednog događaja. Nisam upoznat sa njenim nalazima, utvrđenim činjenicama, pretpostavkama, dilemama i slično o kojima bi mogao i morao da se izjašnjavam. Ukoliko postoje nejasna pitanja koja ja nisam obradio u svojoj izjavi, spreman sam da odgovorim i na njih.
Navedeni vanredni događaj je najteži udes u mojoj profesionalnoj karijeri na komandnim dužnostima i ovo je prvi slučaj da pod mojom komandom (od komandira avijacijskog odeljenja 1992. godine do komandanta RViPVO 2015. godine) pogine pilot ili letač. To mi kao čoveku izuzetno teško pada a kao komandantu nameće pitanje i preispitivanje lične odgovornosti.
Na osnovu ovog kratkog vremena, analiza i razmišljanja, proučavanja važeće normativne regulative koja definiše nadležnosti komandovanja u ovakvim operacijama, smatram da sam radio u skladu sa važećom standardnom operativnom procedurom za operaciju TiS u trećoj misiji (a:sg ZOK pov.br 1-2 od 03.01.2013. godine).
Ukoliko nadležni starešina utvrdi i dokaže da sam svojim činjenjem ili nečinjenjem doprineo ili uzrokovao nastanku ove katastrofe i da sam odgovoran za njen nastanak, spreman sam da snosim sve posledice koje iz toga proizilaze.
Komandant RV i PVO
general major
Ranko Živak
(Prilozi uz prvi izveštaj sajt Ministarstva odbrane)
***
KOMANDA VAZDUHOPLOVSTVA
Čuvati do kpaja 2035 godine
Funkcija 23/4 Obrađivač
Pp
Jelić Datum 31. 03. 2015. godine
Pov. br. 01 -7/
VOJNA TAJNA POVERLjIVO
31.03.2015. godine ZEMUN
Izveštaj komisije za osnovno ispitivanje udesa helikoptera HT-48, dostavlja.-
UPRAVA VOJNE POLICIJE Kriminalističko istražna grupa
Veza: vaš akt pov. br. 11/24-20 od 27. 03. 2015. godine
Na osnovu zahteva Višeg javnog tužilaštva Beograd KTR. br. 1446/15 od 16.03.2015. godine, u prilogu akta dostavljamo vam, na dalju nadležnost i prosleđenje Višem javnom tužilaštvu Beograd, izveštaj komisije za osnovno ispitivanje udesa helikoptera HT-48 koji obuhvata: opšti izveštaj, izveštaj o posadi, tehnički nalaz posle udesa, zapisnik o radu komisije za osnovno ispitivanje udesa sa ukupno 119 priloga.
Konačna odluka o odgovornosti za nastali udes biće doneta nakon završetka postupka utvrđivanja odgovornosti koji se vodi pred Višim javnim tužilaštvom Beograd i nakon završetka disciplinskog izviđaja radi utvrđivanja disciplinske odgovornosti za nastali vanredni događaj koji se vodi sa nivoa GŠ VS.
Prilog:
KOMANDANT general-major
Ranko Živak
- Izveštaj sa prilozima u 1 primerku
RŽ/
Dostavljeno:
Naslovu (sa prilogom), Kabinetu NGŠ VS (bez priloga), arhiva (bez priloga).
OPŠTI IZVEŠTAJ
KOMISIJA ZA OSNOVNO ISPITIVANjE UDESA (Prilog broj 1)
Komisija za osnovno ispitivanje udesa određena naređenjem pov. broj 01-7/8754-1 od 14.03.2015. godine izveštava:
1. - Dana 13. 01. 2015. godine, oko 22.31 časova, u blizini međunarodnog civilnog aerodroma „Nikola Tesla" u Beogradu dogodio se tokom izvršenja zadatka prevoženja bolesnog deteta udes uništenje helikoptera HT-48 evidencijski broj 12551, sa motorima: TVZ-117MT ser. 03 ser. br. N78MT9023361 - levi i TVZ-P7MT ser. 03 ser. br. N78MT9023352 - desni. iz 890. mhe/204. vbr
2. - Posada: VV major Mehić Omer, IL,PP І. kat SBO; drugi pilot, kapetan Đukarić Milovan, 4. kat SBO, Letači-tehničari: zastavnik Drajić Nebojša i zastavnik Miladinović Ivan
3. - Putnici u helikopteru: dr Dževad Ljajić, medicinski tehničar anestetičar Milovan Veselinović i beba iz porodice Ademović stara 5 dana
4. - Posada je imala zadatak: Da iz Raške izvrši prevoženje bolesnog deteta u Beograd na dalje lečenje-medicinsko prevoženje.
5. - Okolnosti pod kojima se desio udes:
Let je planiran i najavljen kao poseban zadatak putem mobilnog telefona, ali bez definisanja vežbe što je konstatovano kroz proučavanje najave leta.
Najverovatniji redosled događaja, a na osnovu utvrđenih činjenica, stručnih procena, izjava pojedinih lica za koje Komisija smatra da mogu da daju doprinos istraživanju uzroka događaja, radarskih slika, zapisa trajektorije sa GPS-a, zapisa sa SARPP-12 DІM -sredstva objektivne kontrole na helikopteru, drugih nalaza do kojih je došla Komisija kao i ostalih dokumenata u koje je Komisija imala uvid (po spisku u prilogu elaborata) je bio sledeći:
Dana 13.03.2015.godine u telefonskom pozivu ministar odbrane, oko 19:26 časova, dostavlja zahtev generalu Bandiću da se razmotri mogućnost hitnog sanitetskog prevoženja helikopterom životno ugroženog deteta iz rejona Ušća. Nakon sagledavanja prvih raspoloživih podataka o meteo situaciji, vazduhoplovu i posadi dobijenih od operativnog dežurnog 204.vbr, general Bandić izveštava ministra odbrane da postoje minimalni meteorološki uslovi na aerodromu poletanja i sletanja za izvršenje zadatka kao i nemogućnost sletanja u rejonu Ušća.
Oko 19:38 general Bandić prvi put stupa u kontakt sa vođom posade mj. Omerom Mehićem putem mobilnog telefona i upoznaje ga sa mogućim zadatkom u rejonu Ušća, razmenjuje osnovne podatke o meteo situaciji, nakon čega mj. Mehić sugeriše da se zadatak može realizovati sa helikopterom HT-48 za koji ima odgovarajuću posadu, a ne sa HT-40 koji je u TiS.
Oko 19:40 časova general Bandić upoznaje komandanta RViPVO o zahtevu i prvoj proceni uslova za izvršenje gde dobija sugestiju da se pažljivo prouči meteo situacija. Na osnovu uzetih izjava i dopunskih ispitivanja, dva člana dežurne posade TiS (mj Omer Mehić i zs Nebojša Drajić) u periodu od oko 17:00 časova do oko 19:45 časova se nalaze van objekta dežurne jedinice, odnosno van aerodroma. Deo dežurne posade TiS koji se nalazi na aerodromu, nakon razgovora bg Bandića i mj Mehića, dobija poziv najverovatnije od mj Omera Mehića da se krene sa pripremom helikoptera HT-48 ev. br 12551 i pripremom za let. Tri člana posade TiS (Đukarić, Miladinović i Đorđević) na helikopter stižu oko 19:50 časova i tu zatiču mj Mehića i zs Drajića i tada kreće skidanje gurtni, pokrivača, raskapotiranje letelice i pretpoletni pregled. Posada helikoptera, na osnovu izjava i prepisa telefonskih komunikacija sa dežurnim prognostičarem na aerodromu Beograd, nije stupila u kontakt sa meteo službom radi prikupljanja meteo podataka, dok najavu leta u dva navrata sa nadležnom kontrolom vrši mj Omer Mehić u vremenskom periodu od 19:54 časova do 19:59 časova kada daje podatke dispečeru da se let izvodi kao vizuelni, tip helikopter Mi- 17, brzina 240 km/h, visina na maršruti 1500 m, alternacija aerodrom Lađevci i aerodrom „Nikola Tesla", maršruta Višnjica-Raška sa mestom sletanja na stadion, a nakon toga Raška - VMA sa istom visinom i u povratku. Vreme poletanja sa a. Batajnica daje načelno za 15 minuta.
General Bandić poziva ministra odbrane u 19:56 časova i saopštava mu da postoje tehnički uslovi za izvršenje zadatka i upoznaje ga da na ovaj način nije ispoštovana standardna operativna procedura (SOP) za upotrebu snaga TiS za zadatke treće misije. Ministar odbrane na to odgovara da je urgentno i da se krene na zadatak.
Odmah nakon toga sledi poziv generala Bandića vođi posade mj Mehiću i daje mu konačne informacije da je mesto sletanja kasarna u Raškoj i da krene sa pokretanjem, a dozvolu za poletanje će dobiti putem radio veze sa AKL. General Bandić poziva u 19:59 časova rukovodećeg operativnog dežurnog tima (RODT) RViPVO upoznaje ga sa zadatkom i traži da se izvesti OC SO jer nije ispoštovana procedura za izdavanje zadatka u skladu sa standardnom operativnom procedurom što isti čini odmah nakon završetka razgovora. Poletanje helikoptera na zadatak je bilo u 20:12 časova.
Helikopter penje na visinu 1900 m po QNH pritisku na etapi a. Batajnica - Višnjica i nastavlja let u oblacima prema Raškoj istrumentalnom brzinom 240 km/h. Po instrukciji kontrolora letenja Prilazne Beograd prelazi na radni kanal AKL aerodroma Lađevci. Javlja poziciju i visinu i da let vrši u oblacima. Nakon toga traži dozvolu i snižava na 1600 m, potvrđuje dostignuto, ali kaže da se i dalje nalazi u oblacima i da ukoliko bude imao vidljivi kontakt sa zemljom izvršiće sletanje u kasarnu Raška. U rejonu Raške posada uočava zemlju i najverovatnije oštrijim manevrima (očitano sa SARPP-a) pravi profil za sletanje u vizuelnim uslovima. Sletanje izvršava u 21:10 časova. U helikopter ulaze putnici (bolesna beba i medicinska pratnja: doktor i medicinski tehničar). Helikopter vrši poletanje u 21:18 časova.
Vođa posade javlja AKL Lađevci da je poleteo i nastavlja let prema VMA na 1800 m po QNH pritisku. Po instrukciji AKL Lađevci posada prelazi na rad sa Prilaznom Beograd. Nakon javljanja Prilaznoj Beograd posada dobija informaciju od kontrole da očekuju sletanje na a. „Nikola Tesla", nakon čega posada saopštava da im je destinacija VMA. Dobija odgovor da je mesto sletanja aerodrom „Nikola Tesla", ali posada i dalje insistira za sletanje na VMA i traži podatke o meteo situaciji. Nakon dobijenih informacija posada saopštava da će zbog vidljivosti imati problema da sleti na Banjički vis (VMA) i da bi išao na sletanje po ILS-y na aerodrom Batajnica, nakon čega bi preleteo na Banjički vis. Kontrola mu saopštava da nastavi prema Beogradu. Posada ponovo saopštava da nastavlja direktno prema Banjičkom visu i da će ukoliko bude imao uslove izvršiti vizuelno sletanje, a ako nema uslova da ide po ILS aerodroma Batajnica, a posle toga vizuelno na Banjički vis. Kontrolor leta posadi saopštava da je kompletan prihvat bebe organizovan na aerodromu „Nikola Tesla". Posada potvrđuje i traži instrukciju za sletanje na aerodrom „Nikola Tesla".
Let se dalje odvija po ILS proceduri za stazu 30, gde kontrolor daje informacije da će biti sletanje jednog civilnog aviona za pet minuta i da će za šest minuta biti na zemlji, za stazu 12. Posada nastavlja let uz povremene instrukcije za korekcije po pravcu i visini. Neposredno pred završno prilaženje, kontrola daje prelazak na rad sa tornjem Beograd na frekvenciji 118.10 i na udaljenosti od oko 10 km posada se javlja tornju Beograd od koga dobija odobrenje za sletanje staza 30, vetar (iz 260° jačine 4 m/s), mesto napuštanja staze. Vođa posade traži ,,follow me". Odmah nakon toga posada javlja da ima vizuelni kontakt sa stazom. Dobija potvrdu tornja sa zahtevom da javi kada bude ugledao „follow me" i kada bude na zemlji. Nakon toga posada javlja da više ne vidi pistu, prolazi južno od piste na visini od oko 40 m i javlja da mora u penjanje. Dobija odobrenje da penje do 2000 fita i da što pre pređe na frekvenciju prilazne 119.10. Posada postupa po instrukcijama kontrole letenja, penje na zadatu visinu i vrši pripreme za drugu proceduru koju izvršava dosta preciznije u odnosu na prvi prilaz sa pariranjem levog čeono-bočnog vetra, do daljine od jedne nautičke milje kada helikopter počinje skretanje udesno do kursa 329° i to traje 22 sekunde kada kontrolor letenja daje instrukciju posadi helikoptera da drži kurs 300°.
Pedeset osam sekundi, pre udara u zemlju (po SARPP-12 DІM) , posada postupa po instrukciji i brzim tempom uvodi helikopter u levi zaokret nagiba oko 22° pri čemu postavlja uzdužni položaj helikoptera „na gore" od oko 10° gde dolazi do porasta visine za najmanje 40 m, smanjenja snage (ŠAG 2°) , vadi iz zaokreta i stabilizuje helikopter po uzdužnom i poprečnom položaju, ali uz evidentan početak smanjenja progresivne brzine, što odgovara četrdesetosmoj sekundi pre udara. U tom momentu pozicija helikoptera, po dolasku u kurs 300°, je na udaljenosti 360 m desno-bočno od praga piste (podatak iz GPS Garmin 296). Četrdeset sekundi, pre udara u zemlju, helikopter počinje kretanje oko vertikalne ose u desno (kurs se povećava), procena je da dolazi do klizanja i uticaja bočnog vetra pri čemu nema promene položaja oko poprečne i uzdužne ose helikoptera. U tom periodu brzina se i dalje ravnomerno smanjuje do brzine oko 100 km/h.
Osamnaest sekundi pre udara u zemlju helikopter lagano kreće u desni nagib uz smanjenje snage na 1°. Pet sekundi nakon toga počinje promena uzdužnog položaja „na dole". Desni nagib helikoptera i uzdužni položaj „na dole" se dalje povećavaju i 8 sekundi pre udara u zemlju dostižu vrednosti nagiba 22° i uzdužnog položaja 15°, bez promene snage, uz prirast brzine i smanjenje visine. Komisija smatra da posada helikoptera u tom trenutku nije svesna svog položaja u prostoru, ne očitava položaj helikoptera po instrumentima, vodi konverzaciju sa tornjem i javlja: „91, idemo u penjanje". Pet sekundi pre udara u zemlju počinje povećavanje snage motora (ŠAG) od 1° do 7° sa ciljem prelaska u režim penjanja. Tri sekunde pre udara u zemlju helikopter se nalazi u položaju sa nagibom od 29° i uzdužnim položajem na dole od 33° kada posada prvi put reaguje komandama leta smanjujući uglove oko uzdužne i poprečne ose tempom koji ne ukazuje da vide zemlju. U momentu udara nagib u desnu stranu je 20°, a uzdužni položaj „na dole" je oko 30°. Helikopter udara u zemlju i prvi kontakt sa zemljom je nosnom nogom, a zatim lopaticama nosećeg rotora. Dolazi do raspadanja helikoptera na putanji od 108 m i pogibije putnika i članova posade.
- Za procenu dinamike pada i loma videti dokument Zapisnik o radu komisije deo Procena dinamike pada i loma, prilog br.
- Tehnički nalaz je detaljno opisan u Zapisniku o radu komisije
6. - Posledice:
a) za posadu: smrt četvoročlane posade (nalaz sa obdukcije u prilogu br. )
b) za ostala lica: smrt putnika (2 odraslih i 1 beba)
7. - Materijalna šteta:
A) stanje helikoptera - oštećenje: helikopter uništen. Šteta iznosi 725.548.828,00 dinara. Opravka nije moguća, predlaže se za rashod.
b) Uništena ostala vojna oprema (letačko odelo i ona koja ne pripada uz helikopter) u ukupnoj vrednosti dinara. (Prilog komisijski zapisnik o proceni).
c) Naneta šteta privatnoj i društvenoj imovini u ukupnoj vrednosti: Za utvrđivanje materijalne štete prema trećim licima formirana je Komisija 204. vbr. Nakon završetka rada komisije nalaz će biti uvršten u Elaborat udesa.).
d) Materijalna šteta iznosi na ukupno xxxx dinara. nakon utvrđivanja štete prema trećim od strane Komisija 204. vbr.
8. - Uzroci udesa (osnovni i drugostepeni):
Na osnovu proučavanja svih raspoloživih podataka i okolnosti, Komisija za osnovno ispitivanje udesa je zaključila:
Osnovni uzrok udesa je ljudski faktor, koji se ogleda u neadekvatnom upravljanju vazduhoplovom u složenim meteorološkim uslovima noću prilikom prilaza za sletanje na alternativni aerodrom. Posada je najverovatnije doživela prostornu dezorijentaciju kao posledicu zamora, emocionalne prenapregnutosti i kompromitovanom funkcijom pažnje, usled čega ne uspeva da odredi položaj vazduhoplova u prostoru pomoću instrumenata. Prisustvo alkohola kod vođe posade i letača tehničara pojačava prethodne manifestacije.
- Drugostepeni uzrok udesa je niz propusta u planiranju, organizaciji i rukovođenju letom jer osposobljenost i trenaža posade, meteo situacija, mogućnosti vazduhoplova u datim uslovima i obezbeđenje sletišta nisu bili u skladu sa odlukom za ovako složen zadatak, kao i pravilima, propisima, uputstvima i naređenjima koja regulišu letenje i upotrebu snaga za hitno reagovanje.
Takođe, tokom čitavog procesa donošenja odluke i izvršenja leta svi učesnici u procesu realizacije zadatka izloženi su pritisku i očekivanjima hitnosti medicinskog zbrinjavanja deteta, što se posebno odrazilo na odabir konačne destinacije sletanja.
9. - Odgovorni za udes:
Odgovornost za udes: Odgovornost za udes snosi vođa posade helikoptera HT-48.
Deo odgovornosti snose drugi pilot i letač tehničar u pilotskoj kabini.
Deo odgovornosti snosi komandant 204. vbr zbog propusta u planiranju i organizaciji leta,
ODT RViPVO zbog propusta u organizaciji i rukovođenju letom.
Eventualnu odgovornost kontrolora na aerodromu „Nikola Tesla" će utvrditi KJI SiCG d.o.o,
na osnovu zahteva Komande RViPVO
10. - Preduzete mere od strane komisije u pogledu posade, povređenih i materijala:
Rad Komisije i preduzete mere i radnje date su detaljno u Zapisniku o radu komisije, u
prilogu
11. - Predlozi:
Prilikom izdavanja naređenja za angažovanje vazduhoplova u realizaciji zadataka 3. misije u potpunosti se pridržavati SOP. Sva komunikacija mora biti preko telefona na kojima postoji audio zapis.
- Posade u sastavu DJ u potpunosti treba da poznaju ograničenja za svoju vrstu avijacije, kao i odredbe PJ10S-a i ostalih normativnih dokumenata kojima se propisuje njihova upotreba. U procesu donošenja odluke o angažovanju su u obavezi da izveste naredbodavca o eventualnim ograničenjima ili nemogućnostima za izvršenje zadatka.
- Urgentnost zadatka ne sme dobiti prioritet nad bezbednosti letenja i posadi se mora obezbediti dovoljno vremena za kvalitetnu pripremu leta.
- U potpunosti se pridržavati odredbi PLOS-a kojim je definisana priprema posade za let.
- U dežurnoj ekipi redovno sprovoditi režim racionalizacije rada i odmora za vreme dežurstva.
- Pokrenuti postupak definisanja meteo minimuma za višečlane posade. Preispitati stepen osposobljenosti vođa posada na helikopteru HT-48 za letenje u SMU noću i stvarno stanje uneti u letačke knjižice.
Unaprediti i pojeftiniti obuku i trenažu obukom na simulatoru letenja.
- Izbor posade za TiS vršiti u skladu sa naređenjem Komande RViPVO za TiS-a i Uputstvom za TiS (postupak posade).
- U sastavu ODT RViPVO imati dežurnog prognostičara i pomoćnike za LA, HJ i ARJ PVO u kontinuitetu.
- Prilikom angažovanja snaga iz dežurnih jedinica omogućiti unutrašnjom organizacijom rasterećenje ljudstva iz ODT RViPVO od ostalih zadataka.
- Potrebno je izvršiti obuku posada svih vazduhoplova za sletanje u svim meteorološkim uslovima na svim aerodromima na prostoru R. Srbije.
- U obuci pilota u okviru fiziološke trenaže nastaviti sa korišćenjem uređaja za prostornu dezorijentaciju.
- Ljudstvo u sastavu DJ ne angažovati na drugim zadacima, već isključivo na zadacima TiS-a za vreme dežurstva.
- Obezbediti potreban broj magnetofona, magnetofonskih traka i čitača magnetofonskih traka i koristiti ih po potrebi u analizi.
- Izraditi etalon za čitanje zapisa sa SARPP-a za helikopter HT-48 ev. br. 12550 i izvršiti obuku ljudstva. Zapise koristiti u analizi letačkog dana.
- Izvršiti nabavku pilotskih kaciga za članove posada helikoptera HT-40/48. Izvršiti kompletiranje i opremanje helikoptera u TiS-u prema ranije dostavljenim TT od strane Komande RViPVO.
- Obezbediti ažurnu eksploatacionu dokumentaciju za helikopter HT-48.
- Obezbediti ispitno mernu opremu, potrebne alate i minimalni stok rezervnih delova za održavanje helikoptera HT-48.
Razmotriti mogućnosti ugradnje i izmena postojećih sigurnosnih pojaseva za članove posade i putnike u helikopterima HT-40/48:
- modifikacije pilotskih leđnih veza tako da omogućavaju slobodu pokreta,
- ugradnje sigurnosnih pojaseva za letača tehničara sa središnim i leđnim vezama koje omogućavaju slobodu pokreta,
- ugradnje pojaseva sa središnim i leđnim vezama za putnike,
- obezbediti za drugog letača tehničara sigurnosni pojas za rad u teretnoj kabini
12.- Prilozi: - prema spisku dokumenata Elaborata
Članovi komisije:
1. pp Belić Milan
2. pp Simić Dragomir
3. pp Ivanovski Branislav
4. pp Opačić Miodrag
5. pp Krnetić Dušan
6. pp Subotić Slobodan
7. pp Živadinović-Ivica
8. pp Miloš Jovan
9. maj Jeremić Milorad
10. zs Jamrešić Predrag
11. vs Kobiljski Srđan
12. vs Sekulić Sava
13. vs Veličković Vladan
10. zs Jabrešić Predrag
11. vs Kobiljski Srđan
12. vs Sekulić Sava
13. vs Veličković Vladan
14. vs Sanja Rođenkov Milinković
30. 03. 2015. godine Zemun
(m.p.)
Izveštaj stručne komisije koju je formirao komandant RViPVO