Intervju – Miloš Andrović, predsedavajući Odbora za zdravstvo u Američkoj privrednoj komori >

Kvadratura začaranog kruga

Postepena liberalizacija celog zdravstvenog sektora i to od lekara kao pružalaca usluga, korišćenje usluga privatnih zdravstvenih ustanova i privatno zdravstveno osiguranje jesu neophodni koraci koji bi jedino i mogli obezbediti dodatni kapital neophodan za funkcionisanje zdravstvenog sistema

U apotekama i dalje nema sirupa za decu "brufen" i, između ostalih, lekova "madopar", "lorazepam" i "lasiks". Kao jedan od razloga za nestašicu lekova u proteklih mesec dana navedeno je "nezadovoljstvo" stranih farmaceutskih kompanija koje su udružene reagovale pismom Vladi Srbije u kom traže korekciju cena lekova u skladu sa promenama kursa. U pismu se, između ostalog, navodi da ministarstva zdravlja i trgovine u Srbiji već godinu dana nisu obnovila redovnu Odluku o maksimalnim veleprodajnim cenama novih lekova i da zbog tog kašnjenja, više od 400 lekova nije dostupno pacijentima. U međuvremenu su Ministarstvo zdravlja, pojedine farmaceutske kompanije i Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO) "prebacivali lopticu" odgovornosti za nestašicu lekova i svi se složili u jednom – da su svi na gubitku.

"Tržište lekova je u značajnom problemu već duži vremenski period, što je svakako posledica i neusklađene pravno-normativne regulative kao i odlaganja sprovođenja značajnijih organizaciono-tehničkih mera i aktivnosti od strane Ministarstva i sektorskih regulatornih tela. Problem se, pre svega, ogleda u značajnom vremenskom periodu koji je potreban za procenu dokumentacije za registraciju leka za promet na teritoriji Republike Srbije, a koji lekovi prethodno već imaju izdatu registraciju i nalaze se u prometu na teritoriji zemalja EU i na drugim razvijenim tržištima", kaže u intervjuu za "Vreme" Miloš Andrović, predsedavajući Odbora za zdravstvo u Američkoj privrednoj komori i menadžer za javne poslove u MSD-u za Srbiju, Crnu Goru, Makedoniju, BiH, Albaniju i Kosovo. U daljem toku, da bi neophodan lek bio dostupan pacijentima, potrebno je još proći, kako se u poslednje vreme čini, "lavovski iskorak" – da bi leku bila određena cena i da bi se u skladu sa zakonom nalazio u prometu na tržištu. Ipak, dostupnost inovativnih i skupljih lekova, koji su standard lečenja u drugim zemljama uključujući i zemlje u okruženju, jeste predmet procene RFZO-a.

"VREME": Da li ovakva situacija ukazuje na potrebu liberalizacije tržišta lekova u Srbiji?

MILOŠ ANDROVIĆ: U Srbiji su danas liberalizovani jedino proizvodnja i promet lekova na veliko. Svako zainteresovano pravno ili fizičko lice može da osnuje društvo koje bi obavljalo delatnost proizvodnje i distribucije/prometa lekova. S druge strane, postupak izdavanja recepta za lekove sa Liste lekova koji se izdaju o trošku RFZO-a nije liberalizovan budući da jedino lekari koji su u tzv. državnoj službi mogu izdati recept čiji trošak izdavanja leka snosi RFZO. Istovremeno, lek izdat na recept se može iskoristiti isključivo u apotekarskim ustanovama koje su u javnom vlasništvu, što u značajnoj meri utiče na uslove konkurencije na tržištu maloprodaje lekova do krajnjeg pacijenta. Liberalizacija je stoga neophodna i u segmentu izdavanja recepta i za lekove koji se nalaze na Listi – jer osiguranik RFZO-a (a to su, na posredan ili neposredan način, gotovo svi građani Srbije) koji je odlučio da samostalno snosi trošak zdravstvenog pregleda i na taj način obezbedi uštedu za RFZO (najčešće usled nemogućnosti pristupa lekaru specijalisti u državnoj službi) ne bi morao biti i "kažnjavan" time da mora i lek nabavljati iz sopstvenih sredstava. Sa druge strane, to što je, po ugovoru sa RFZO-o, isključivo apotekarskim ustanovama u javnom vlasništvu ostavljena mogućnost da administriraju recepte, stavlja u nezavidan položaj samostalne/privatne vlasnike apoteka koji ne mogu konkurisati po istim parametrima. Budući da su isključeni iz prometa app. 300 miliona evra godišnje, oni su isključivo usmereni na lekove koji se ne nalaze na Listi lekova, OTC i lekovita sredstva.

Pored liberalizacije, zdravstvenom sektoru je svakako neophodna i deregulacija. Rešenja su do sada preuzimana iz zemalja članica EU i sistema koji su u potpunosti izgrađeni i izvršena je prosta transpozicija u sistem RS gde je uređenje, funkcionisanje i upravljanje samim sistemom u potpunosti drugačije postavljeno. Stoga i najbolja rešenja u drugim sistemima nisu ostvarila ni deo koristi i svrsishodnosti u postojećem sistemu RS.

Koje korake bi, u tom slučaju, trebalo da preduzme Vlada, tačnije nadležna ministarstva (trgovine i zdravlja), a koje farmaceutske kompanije?

U postupku liberalizacije tržišta farmaceutske kompanije ne mogu preuzeti mnogo osim da ponude Vladi sve sopstvene resurse u cilju pronalaženja metoda za funkcionalniji sistem. Potpuna i ubrzana liberalizacija tržišta svakako nije najprihvatljivi model za Srbiju, što se pokazalo u mnogim ranijim slučajevima i u drugim sektorima gde je postojeća kontrola tržišta od strane države prosto preusmerena u privatno upravljanje sistemom, pod nadzorom države. Ipak, postepena liberalizacija celog zdravstvenog sektora i to od lekara kao pružalaca usluga, korišćenje usluga privatnih zdravstvenih ustanova, privatno zdravstveno osiguranje jesu neophodni koraci koji bi jedino i mogli obezbediti dodatni kapital neophodan za funkcionisanje zdravstvenog sistema.

Farmaceutske kompanije su već u najvećoj meri u protekle dve godine doprinele mogućnosti države da restrukturira zdravstveni sistem ili barem sektor proizvodnje i trgovine lekovima i to pre svega partnerskom podrškom RFZO-a i obezbeđivanjem dodatnih deset odsto niže cene na iznos cene koji je sam RFZO regulisao, u skladu sa pozitivnim propisima. Istovremeno, farmaceutske kompanije dodatno na indirektan način subvencionišu RFZO i sa trenutno dodatnih 15 odsto, koliko iznosi razlika između realne cene leka u evrima i vrednosti evra, koji još uvek primenjuje država. Ipak i pored predmetnih 25 odsto dodatnog realnog sniženja cene koštanja lekova, sistem i dalje nije stabilan – plaćanja u lancu prometa i prodaje su i dalje u značajnoj meri odložena što u pojedinim slučajevima nelikvidnosti pojedinačnih zdravstvenih ustanova i/ili veledrogerija može značiti i prekid isporuke lekova u kraćem ili dužem periodu.

Stoga, očigledno je da same farmaceutske kompanije ne mogu u značajnijoj meri uticati na rashodnu stranu budžeta RFZO-a, utoliko pre što su ukupna godišnja sredstva budžeta opredeljena za lekove svega 11-12 odsto.

Početkom juna iz Ministarstva zdravlja su objasnili da se cene lekova u Srbiji formiraju tako što se uzimaju u obzir cene iz Italije, Slovenije i Hrvatske, koje se pritom usklađuju sa kursom. Da li to znači da su modeli formiranja cena lekova u tim zemljama dobri, ili ima i boljih koji bi bili izvodljivi za primenu u Srbiji?

Ovo je svakako značajno pitanje koje je u velikoj meri nerazjašnjeno. Ako me pitate da li su modeli formiranja cena lekova u tim zemljama dobri, odgovor je svakako da ako je metod formiranja u Srbiji dobar, onda jeste i u ovim zemljama i to iz prostog razloga jer i ove zemlje imaju svoje tzv. referentne zemlje koje koriste prilikom utvrđivanja cena svojih lekova. Lično mislim da predmetni sistem upućivanja na cenu u drugim zemljama nije u potpunosti adekvatan, jer da jeste i cene u drugim sektorima sa regulisanim cenama bi se utvrđivale na sličan ili jednak način, što nije praksa. Stoga i prosto uzimanje prosečne cene iz tri, po svim ekonomskim parametrima razvijene države ne doprinosi utvrđivanju stvarnih potreba Srbije za određenim lekom ili cenom istog. U slučaju da je sistem utvrđivanja cena i potreba za lekovima u ovim zemljama o trošku države zaista dobar, onda bi Srbija svakako morala od njih preuzeti i druga rešenja, koja se pre svega odnose na primenjenu metodologiju u oceni ispunjenosti uslova za stavljanje leka na pozitivnu listu lekova o trošku državnog fonda. Na taj način bi svakako mogli imati uporedivost dostupnosti svih grupa lekova u "referentnim" zemljama sa onima koji su dostupni pacijentima u Srbiji. Razlika u dostupnosti savremenih inovativnih lekova pacijentima je svakako značajna, u odnosu Srbije prema tri "referentne" države.

Realan problem kako vi kažete "usklađivanja sa kursom" jeste u činjenici da nadležni organi u Srbiji nisu bili u mogućnosti da objave nove maksimalne referentne cene, kao prosek cene iz tri države, u prethodnom periodu od 12 meseci. To za osiguranike i pacijente u Srbiji praktično znači da u slobodnoj prodaji nisu mogli ni da kupe određene inovativne lekove koji su dostupni pacijentima u okruženju, ali isto tako i da nisu mogli da ostvare korist od povećanja konkurencije među proizvođačima generičkih lekova koji se već nalaze u prometu i svih onih koji su u prethodnih godinu dana iskazali potrebu i volju da uđu na tržište Srbije i prometuju svoje lekove. U odsustvu Odluke o cenama lekova u značajnoj meri se narušava i princip slobodnog prometa robe između Srbije i zemalja članica EU, budući da se bez predmetne odluke lek ne može ni naći u slobodnom prometu. Odlaganje donošenja predmetne odluke u mesecima iza nas je svakako nanelo štetu slobodnom razvoju ovog tržišta (bar u delu u kojem je to moguće u uslovima regulisanja maksimalne cene), dok trenutni pozitivni cenovni efekat za državu i održavanje inflacionih tokova ne može nadomestiti već nanetu štetu. Čini se da je ovakvim nepostupanjem nadležnih organa ponovo naneta dugoročna šteta, zarad kratkoročne dobiti, što nije retko u ovdašnjem privrednom i političkom ambijentu. Svako dalje odlaganje donošenja predmetne odluke, u slučaju i daljeg opterećanja proizvođača sa ukupno 25 odsto niže cene u odnosu na najnižu u tri "referentne zemlje" svakako može dovesti u opasnost i povećati nelikvidnost samog tržišta te potencijalno dovesti do nestašice lekova iz najmanje dva razloga: celokupan finansijski teret od 25 odsto trenutno snose proizvođači lekova; većina proizvođača lekova, koji svoje lekove plasiraju preko veledrogerija, ne mogu ni na koji način uticati na obavezu isporuke svakoj pojedinačnoj apotekarskoj ili drugoj zdravstvenoj ustanovi ukoliko isti imaju već značajna dugovanja prema veledrogerijama. Tako se napravio "začarani" krug u kojem su dugovanja pojedinih subjekata već značajna i gde već postoji neredovnost isporuka.

Omogućavanje veće konkurencije na tržištu i dostupnost inovativnih lekova ne zahteva veliki napor države; dovoljno je uvesti sistem notifikacije cene od strane proizvođača (jer cene u "referentnim" zemljama su javne i lako utvrdive) i proizvođač jeste u stanju da samostalno izračuna prosek tri cene o čemu bi pružio obaveštenje nadležnim organima i postupio drugačije u slučaju primedbe nadležnog organa. Takođe, usklađivanje sa realnom vrednošću kursa se može vršiti na kvartalnom nivou ili u slučaju promene od +/-3 odsto, što bi obezbedilo zaštitu državi i građanima od pozitivnog kretanja kursa dinara i kompanijama od negativnog kretanja kursa.

RFZO već mesecima unazad tvrdi da ima problema sa dužnicima. To je otvorilo temu finansiranja zdravstvene zaštite u Srbiji i problema koji se tu javljaju. Svako ima svoj predlog rešavanja tog problema i taj predlog je obično najbolniji po korisnike zdravstvenog osiguranja. Na koji način bi dugovanja mogla da se reše, ili makar ublaže, a da se istovremeno obezbedi funkcionalniji zdravstveni sistem?

U postojećem sistemu nema mnogo prostora za priliv kapitala koji se prvenstveno oslanja na raspoloživa budžetska sredstva, što ne bi smeo biti direktan izvor finansiranja zdravstvenog fonda. U situaciji gde je stopa nezaposlenosti već preko 24 odsto, gde je budžetski deficit značajan i sa pomeranjem starosne strukture stanovništva zaista je u postojećem sistemu nerealno očekivati više. Očekivanja mogu biti samo manja u obimu ili kvalitetu.

U tom smislu i smatram da je neophodno otvoriti tržište za ulazak privatnog osiguranja gde bi se i dalje zadržala obaveza doprinosa za zdravstveno osiguranje u manjem procentu od postojećih 12,3 odsto, koji bi pokrivao socijalno ugrožene kategorije stanovništva, dok bi preostalih 4, 5 ili već po odluci samog građanina procenat njegove realne zarade bio plasiran u privatno zdravstveno osiguranje koje bi moglo realno da finansira zdravstvene troškove, unapredi zdravstveni sistem i ostvari realnu dobit iz plasmana sredstava na finansijskim tržištima. Na taj način bi zaposleni sa realnim primanjima finansirali socijalno ugrožene kategorije, uz podršku države, dok bi se deo sredstava plasirao preko privatnog zdravstvenog osiguranja. Predmetno bi istovremeno omogućilo liberalizaciju i ugovaranje usluga sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga, iz kojih bi se takođe mogao ostvariti realan priliv novca.

Kako u Srbiji primeniti direktivu o transparentnosti? Mislite li da za to ima objektivnih mogućnosti i dobre volje?

Direktiva o transparentnosti je u velikoj meri već usvojena u izmenema i dopunama zakona pri čemu su predviđeni rokovi i značajno bolji od utvrđenih u direktivi EU. Novim zakonom je predviđen rok od svega 90 dana za postupanje po zahtevu za stavljanje lekova na Listu dok je EU direktivom taj rok utvrđen na 90+90 dana. Problem u postojećem rešenju može predstavljati i odsustvo žalbe u upravnom postupku te kao jedini pravni lek ostaje mogućnost vođenja sudskog postupka.

Realan problem u postupku jeste što je rok od 90 dana isuviše kratak pa ponovo, kao i po mnogim drugim zakonskim rešenjima, imamo propis, ali ne i njegovu potpunu primenu. Dakle, objektivne mogućnosti su stvorene, a pored dobre volje neophodan je i adekvatan administrativni kapacitet. U tom smislu i mislim da je Srbiji potrebno stručno nezavisno telo koje bi analiziralo predmetne zahteve za nove zdravstvene tehnologije, uključujući i lekove, te da bi taj input mogao ubrzati postupanje fonda po podnetim zahtevima.

 

POŠALJI KOMENTAR REDAKCIJI		ODŠTAMPAJ TEKST

---