Nove zdravstvene knjižice:
Pod udarom pečata

Svetlana Vukajlović, direktorka RZZO-a, za "Vreme" kaže: "Mi smo poslednja zemlja koja nema informacioni sistem, a imaju ga i Bugari i Rumuni i Crnogorci. To znači da kod nas nema kontrole, nema evidencije, mi ne znamo ni koliko osiguranika imamo. Poenta zamene knjižica je čišćenje evidencije kao osnove za ono što će ubuduće doći"

BOLJA KONTROLA: Svetlana Vukajlović

Novine u zdravstvenoj knjižici su: lični broj osiguranika (LBO), odgovarajući bar-kod i sistemi zaštite koji treba da spreče falsifikovanje. Nove knjižice će se izdavati tokom cele ove godine nakon čega će se overavati po starinski: pečatom na tri, šest ili 12 meseci. Razlika je u tome što će sve nove knjižice, bez izuzetka, s potvrdom o plaćenom doprinosu na "overu" ići u Republički zavod za zdravstveno osiguranje (RZZO). Tako će nezaposleni novu knjižicu svaka tri meseca overavati u Zavodu umesto u Službi za zapošljavanje, a zaposlenima će kadrovska služba njihovog preduzeća jednom u šest meseci knjižice overavati takođe u Zavodu. Zemljoradnici, penzioneri i ostali i do sada su ovaj posao obavljali u filijama RZZO-a.

Sve ovo oko zamene knjižica ima veze s informacionom revolucijom u zdravstvu. Reč je o procesu koji je u Evropi odavno otpočeo, a kojim se u svakoj zemlji oblast zdravstva objedinjuje u celinu i stavlja pod bezličnu računarsku kontrolu. Nova era za pacijenta znači da on, kao prvo, koristi plastičnu karticu s identifikacijom, koju, naravno, ne mora overavati. Kao drugo, kruna novog doba nalazi se u sveopštoj računarskoj mreži bolnica i domova zdravlja, u kojoj bi elektronski karton pacijenta bio dostupan samo preko njegove identifikacione kartice bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi. Pacijenti više ne bi morali da nose debele fascikle istorije bolesti od jednog do drugog lekara, a samo onaj lekar kome pacijent dozvoli uvid u karton (ubacivanjem kartice u čitač) i zaista može znati šta tamo piše. Lekar takođe ima svoju "smart" karticu koja njega identifikuje, pa je konačni rezultat celog procesa mogućnost kontrole zdravstvenog sistema. Korišćenjem kartica omogućavaju se i pogodnosti kao što su, na primer, uvid u vlastiti karton sa kućnog računara ili zakazivanje pregleda preko interneta. Osim toga, procene su da se informatizacijom najmanje 20 do 30 odsto novca utrošenog u zdravstvo može racionalnije iskoristiti.

Najnaprednija u ovom procesu je Finska, u kojoj je već 2002. godine 95 odsto lekara koristilo elektronske kartone, a za njom Švedska i Holandija. Iste godine, po istom kriterijumu, u Evropskoj uniji najlošije su stajale Španija, Grčka i na kraju Francuska (17 odsto lekara koji koriste elektronski karton). U Hrvatskoj i Sloveniji već uveliko se koriste kartice, a u Srbiji pak predstoji "obnavljanje" kartonskih knjižica i pečatiranje istih.

HAOS I BAZA: Nadležni kažu da su nove kartonske knjižice neophodne zbog sređivanja baze osiguranika. Svetlana Vukajlović, direktorka RZZO-a, za "Vreme" kaže: "Mi smo poslednja zemlja koja nema informacioni sistem, a imaju ga i Bugari i Rumuni i Crnogorci. To znači da kod nas nema kontrole, nema evidencije, mi ne znamo ni koliko osiguranika imamo. Poenta zamene knjižica je čišćenje evidencije kao osnove za ono što će ubuduće doći. Ta knjižica ne košta mnogo, celokupna zamena koštaće Zavod 70 miliona dinara, što prema ukupnom budžetu ove kuće nije velika stavka." Budžet Zavoda je inače od 66 milijardi dinara 2003. godine dospeo do 120 milijardi 2006. godine, što se objašnjava porastom standarda osiguranika i urednijim plaćanjem obaveza.

Haos u bazi osiguranika koji treba srediti novim knjižicama, prema podacima iz RZZO-a, znači sledeće: na samom početku sređivanja evidencije otkriveno je da više od 200.000 ljudi ima duple prijave na osiguranje, tj. po dve knjižice. Poenta je da se iz sistema izbace knjižice koje ne odgovaraju stvarnom stanju. Pomalo ipak zbunjuje zbog čega to "prebrojavanje" nije mogla da obavi i plastična kartica i zbog čega je toliko komplikovano opremiti zdravstvene ustanove čitačima kartica, koje praktično ima svaka banka ili trgovina? U Hrvatskoj su, recimo, prve kartice umesto zdravstvenih knjižica uvedene i pre 1995. godine. Iz RZZO-a stiže objašnjenje da "plastična kartica, ukoliko nisu ispunjeni preduslovi za njeno puno funkcionisanje, ne stvara nikakvu prednost, a mnogo košta. Bogata Slovenija, čiji građani izdvajaju deset puta više novca za zdravstvo od nas, počela je sa uvođenjem plastičnih kartica 2002. godine, ali do današnjeg dana ove kartice nemaju nikakvu drugu funkciju, osim što automatizuju podatke o plaćenom doprinosu. Međutim, to nije stvar funkcionisanja same kartice, već povezanosti sa Poreskom upravom." Upravo ta funkcija kartice i jeste ono što su osiguranici ovde priželjkivali: za početak, da ne moraju više da se bave lupanjem pečata, odnosno da podaci o plaćenom doprinosu budu automatizovani. Ispada da je jeftinije i praktičnije izdavati nove knjižice, nego kompjuterski povezati dve velike državne ustanove, RZZO i Poresku upravu, i čitav problem rešiti drugačije. Posebno kad se zna da je u relativno kratkom vremenskom roku i svaka najzabitija trafika u ovoj zemlji lako povezana s Poreskom upravom.

LIČI NA STARU: Da li će nova knjižica sa UV bojom i hologramskom zaštitom sprečiti zloupotrebe (Veća slika)

JMBG, LBO, ITD.: Za tačnu evidenciju osiguranika, kažu u RZZO-u, jedinstven matični broj na starim knjižicama nije dovoljno dobar, a i postoji određen broj osiguranika koji ovaj broj nemaju, kao što su izbeglice i prognana lica. Zbog toga su odlučili da štampaju milione knjižica, sa novim brojem (LBO, lični broj osiguranika), bar-kodom, odnosno brojem saglasnim sa LBO-om, a tu je i JMBG, mesto za registarski i mesto za poreski broj. Toliki brojevi će običnog korisnika samo zbuniti, ali on će se najpre zapitati kako to da je matični broj dovoljno dobar za identifikaciju prilikom uplata u Poreskoj upravi, dovoljno dobar za nove lične karte, a samo nije dobar za čišćenje evidencije zdravstvenih osiguranika? Bez obzira na to, informacija iz zdravstva glasi – LBO je novi identifikator. U Pravilniku o ispravi o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik" br. 68/2006) piše: "LBO sadrži 11 cifara. LBO se određuje svakom osiguraniku samo jednom – trajno i nepromenjiv je." Iz RZZO-a stiglo je objašnjenje: "Broj zdravstvene isprave, knjižice ili potvrde jedinstven je i neponovljiv na teritoriji čitave Republike Srbije. Bar-kod je uveden zbog onih koji već poseduju bar-kod čitače. Za one koji nemaju bar-kod čitače, npr. domovi zdravlja, značajno olakšanje već u prvoj fazi predstavlja činjenica da umesto toga što su do sada za svakog osiguranika unosili: ime, prezime, očevo ime, osnov osiguranja... sada će unositi samo 11 cifara broja knjižice."

ZAŠTITA: Novi brojevi za identifikaciju, koji važe samo u zdravstvu, ne moraju imati isključivo zadatak sređivanja baze osiguranika. Ne treba zaboraviti da je RZZO-a jedina kuća koja sprovodi obavezno zdravstveno osiguranje u Srbiji, da ona svakom osiguraniku dodeljuje LBO, dakle zna njegovu identifikaciju i zahvaljujući svom računarskom sistemu imaće uvid (preko istog tog LBO-a) u kretanje po sferi zdravstva svakog osiguranika. Na pitanje o zaštiti ličnih podataka direktorka RZZO Svetlana Vukajlović kaže da će te podatke moći da vide samo ovlašćena lica u postupku kontrole i da će svi podaci biti "skremblovani" (šifrovani). Upravo zbog mogućnosti da ovlašćena lica imaju uvid u zdravstvene dosijee osiguranika, Zakon o zdravstvenom osiguranju u članu 150 predviđa i obavezan princip dobrovoljnosti. To znači da će se u postupku izbora svog lekara potpisivati izjava u kojoj će se osiguranik opredeljivati da li pristaje na to da podaci o njegovom lečenju budu dostupni ovlašćenim kontrolorima. Ukoliko osiguranik na to ne pristane, matična filijala se ne obavezuje da snosi troškove njegove zdravstvene zaštite. Drugim rečima, država će i dalje finansirati lečenje svojih osiguranika, ali pod uslovom da su integrisani u sistem i podložni kontroli. Zbog toga izgleda logičnije da se prvo završi sa projektom izbora svog lekara, pa tek onda da se dele nove knjižice.

Prva faza informatizacije, odnosno formiranje elektronske baze osiguranika, kažu u RZZO-u, sada je pri kraju. Kad se sve knjižice budu zamenile, baza osiguranika će ići na proveru, što je praktično već 2008. godine. O drugoj fazi, vođenju elektronskih kartona, još se mnogo ne govori. Pilot-projekti se rade u Kraljevu, Obrenovcu i Beogradu. U slučaju objedinjavanja podataka u elektronsku zdravstvenu dokumentaciju koja će biti na jednom mestu i razmenjivana između zdravstvenih ustanova, samo kartica koju će pacijent ubaciti u čitač i na taj način dozvoliti lekaru da vidi listu njegovih bolesti jedina je zaštita njegove privatnosti. Nove zdravstvene knjižice ne mogu pružiti takvu zaštitu, na njima postoje samo brojevi koji se mogu prepisati, kopirati, u krajnjem, i iskoristiti bez znanja pacijenta.

KONTROLA: Vratimo li se na prvu fazu – bazu osiguranika, u RZZO-u kao prednosti praćenja osiguranika uz pomoć novog ličnog broja navode mogućnost kontrole i sprečavanja raznih zloupotreba. Svetlana Vukajlović kaže: "Imali smo situaciju gde je osiguranik šest godina na bolovanju, jer ima dve zdravstvene knjižice. Kad imate kompjuterizovan sistem takvi slučajevi odmah iskaču, jer imate jedinstven broj osiguranika i možete pratiti šta se u sistemu dešava. Na ovaj način se obezbeđuje i kontrola izdavanja recepata."

Kada je reč o receptima, jedna od redovnijih pojava kod nas izgledala je ovako: lekar prodaje blokove ispečatiranih recepata, neko ispiše recepte koji se daju apoteci, kojoj onda Fond refundira sredstva, što sve zajedno ulazi u oblast kriminala. Da bi ovakve zloupotrebe zaista bile izbegnute neophodna je i identifikacija lekara, ne samo pacijenta. U RZZO-u kažu da oni danas u svakom trenutku imaju informaciju koji je lekar sa kojim ID brojem u kom domu zdravlja zadužio recepte, a svaki recept ima svoj serijski broj. Međutim, ključna stvar u informatizaciji jeste uvođenje kartica za sve lekare. Tako će spajanje kartice pacijenta i kartice lekara u istom čitaču omogućiti identifikaciju i jednog i drugog, i transakciju, kao u svakom bankarskom poslovanju. Potreban je dakle "susret" dve kartice, i lekara i pacijenta, kao dokaz da su se zaista i sreli u ordinaciji. Bez toga, i dalje ostaje nejasno, šta zapravo sprečava lekara koji je ranije prodavao ispečatirane recepte da zapiše LBO (odnosno iskopira bar-kod) nekog pacijenta i fiktivno prepiše na taj broj svakog meseca lekove koje inače prepisuje tom pacijentu iako mu ovaj, na primer, dolazi svega tri puta godišnje. Kako će neki kontrolor u RZZO-u da zna, kada vidi tzv. zdravstveni dosije pacijenta, da je toj osobi zaista prepisano lekova za tri meseca a da je ostatak na njegovo ime opet otišao nekoj apoteci? Jedino se nameće apsurdno rešenje da se na kraju godine presaviju tabaci u RZZO-u i da se svakom osiguraniku uputi pismo sa spiskom i pitanjem: da li ste zaista koristili ove lekove i u ovoj količini? Naravno da je to nemoguće. Vukašin Radulović iz Sektora za informacione tehnologije RZZO-a, u izjavi za B92 (oktobar 2006), rekao je da će svaki osiguranik moći da ostvari uvid da li mu je knjižica važeća, da li su mu uplaćeni doprinosi, šta je koristio od prava koja mu po zakonu pripadaju, koliko je i kojih lekova dobio na teret sredstava zdravstvenog osiguranja i koliko su te usluge koštale. Kada bi svest osiguranika u Srbiji i bila na tako zavidnom nivou da bi radije revnosno proveravali svoju evidenciju nego dozvolili zloupotrebu na vlastiti račun, trebalo bi mnogo posla samo oko organizacije da svih 7,7 miliona osiguranika poseti RZZO i tako "ostvari uvid" u svoju evidenciju.

DOPRINOS ZA ZDRAVLJE: Poenta zamene knjižica odnosno njihovog overavanja u RZZO-u svakako je i redovno plaćanje doprinosa za zdravstveno osiguranje. Direktorka Svetlana Vukajlović kaže: "Ne sme se više dogoditi da neko ne plaća zdravstveno osiguranje. Do kraja 2007. privodi se kraju privatizacija i svi će biti u obavezi da ga plaćaju, a ko ga ne bude plaćao, moraće da ide u stečaj." Zbog velikih dugovanja Zavodu (samostalni preduzetnici i zemljoradnici duguju 24 milijarde dinara, a pravna lica, tj. preduzeća osam milijardi) za nelikvidne firme, subjekte privatizacije, omogućeno je da od ove godine plaćaju dospele doprinose a da im se nagomilani dugovi prolongiraju do privatizacije. Sličan predlog dat je i za zemljoradnike i samostalno zaposlene. Hitni slučajevi kao i određene kategorije osiguranika, koji su prema članu 22 Zakona o zdravstvenom osiguranju predviđeni kao posebno zaštićene kategorije (trudnice, deca, teško oboleli ...) ostvaruju pravo na zaštitu i overu knjižice i kada nije plaćen doprinos.

Kada je reč o overi knjižica za zaposlene, Svetlana Vukajlović dalje kaže: "Pošto još nemamo pristup naplati doprinosa, to ima samo Poreska uprava, mi ćemo od poslodavca, odnosno ovlašćenog lica tražiti da za spisak zaposlenih, pod punom krivičnom i materijalnom odgovornošću, tvrdi da je za njih uplaćen doprinos za zdravstveno osiguranje i na osnovu tog dokumenta mi možemo da overimo zdravstvene knjižice." Ako firma koja zapošljava osiguranika ne preda knjižicu na vreme, moraće osiguranik sam da je overava.

KORIST: Korist od novih knjižica pacijenti i neće mnogo osetiti. Doduše, trebalo bi da prolaze kroz nešto kraću proceduru u apoteci ili domu zdravlja, gde će se umesto prve trećine recepta koja se do sada ručno ispisivala upisivati neki od brojeva. Jednog dana, nadležni u RZZO-u kažu za oko pet godina, kad ceo sistem bude profunkcionisao, građani Srbije dobiće nove knjižice, to jest kartice. Do tada će se, kažu, uštedeti 50.000 sati godišnje zdravstvenim radnicima i pacijentima, sve zahvaljujući novim brojevima. Međutim, da li ceo ovaj proces treba posmatrati kroz sate uštede ili kroz godine u kojima ćemo propustiti priliku da zaboravimo na pečate, zaštitimo podatke i sprečimo zloupotrebe, što je moguće jedino upotrebom kartica? I jedino pod uslovom da država tako strogu i bezličnu kontrolu zdravstva zaista i želi.

Ivana Milanović Hrašovec