VREME 915, 17. jul 2008. / MOZAIK
Medicina:
Bolest zvana hronični bol
"Među balkanskim narodima oduvek se smatralo da bol treba da postoji, jer podstiče čojstvo, kao i da je on koristan jer ukazuje na bolest. To je možda moglo da bude opravdano pre nekoliko vekova, ali danas, sa sofisticiranim pristupima dijagnostici i terapiji, nedopustivo je da dozvolimo da pacijent pati", kaže za "Vreme" neurolog dr Slobodan Apostolski
|
Svetska zdravstvena organizacija svake godine objavljuje listu deset bolesti od kojih se najčešće umire. Hronični bol nije na toj listi, ali on može ubiti čoveka, ukoliko vodi depresiji ili anksioznosti. Prema rezultatima istraživanja Američkog udruženja protiv bola, iz novembra 2006. godine, svaki četvrti Amerikanac pati od nekog oblika hroničnog bola, a u poslednjih dvadeset godina, to je primarni uzrok odlaska na bolovanje američkih radnika. Izračunato je da kompanije u SAD zbog toga neposredno i posredno godišnje gube oko 250 milijardi dolara. Kada je reč o Srbiji, ne postoji ista statistika, ali se zna, na primer, da svake godine u zemlji bude 30.000 novoobolelih od kancera, a 90 odsto njih u odmaklim fazama bolesti trpi jake hronične bolove.
Na Medicinskom fakultetu u Novom Sadu je zbog usklađivanja programa sa Bolonjskom deklaracijom uveden predmet Medicina bola, koji će studenti slušati za dve godine. Nastavu će voditi dr Miroslava Pjević, redovna profesorka na Fakultetu i predsednica Udruženja za istraživanje i tretman bola Srbije. "Pitanje bola je u Srbiji potcenjeno. Kod nas, recimo, postoji višegodišnji problem nedostatka dovoljnih količina opioidnih analgetika ili opioida, koji se prepisuju pacijentima sa jakim bolovima. Naše udruženje je 7. maja prošle godine tim povodom uputilo apel Ministarstvu zdravlja. Kontaktirali smo i ljude iz Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje. Ništa nije urađeno povodom toga", objašnjava dr Pjević. Udruženje za istraživanje i tretman bola Srbije nastalo je u decembru 2005. godine u Novom Sadu, kao neprofitna asocijacija lekara različitih kliničkih disciplina. Neki od glavnih ciljeva udruženja su poboljšanje tretmana pacijenata sa akutnim, hroničnim i kancerskim bolom, unapređenje istraživanja u dijagnostici i tretmanu bola i bolnih sindroma, unapređivanje edukacije i treninga iz oblasti tretmana bola zdravstvenih profesionalaca i pacijenata i dr.
ZAŠTO BOLI: Naučnici veruju da je bol nastao u procesu evolucije životinjskog sveta, kao sistem za uzbunu sa tročlanom funkcijom. Prvo, bol ukazuje na zadobijenu povredu, drugo, opominje jedinku da se udalji od izvora povređivanja, i treće, primorava je na period ograničene aktivnosti, kako bi se rana uspešno zalečila. Prag senzibilnosti je nasledan i vezuje se za GCH-1, gen hromozoma 7. Oko četvrtina ljudi na svetu ima poseban tip ovog gena, koji je zadužen da štiti od bola, pa oni bolje podnose tegobe. Teško je izmeriti intenzitet bola kod pojedinca, zato što pored fizičke, on ima i psihičku, socijalnu i kulturološku komponentu. Neki ljudi iskazuju ekstremnu nelagodnost od sasvim malih povreda, dok drugi osećaju slab ili čak nikakav bol nakon zadobijanja višestrukih povreda. Pokazano je da ne postoje objektivne metode utvrđivanja i merenja bola, pa se uprkos postojanju različitih instrumenata, u klinikama širom sveta najčešće koriste metode upitnika koje pacijent popunjava.
Bol se klasifikuje prema etiologiji ili uzroku nastanka, patogenezi (nociceptivni, neuropatski, mešoviti) i trajanju (akutni i hronični bol). Nociceptivni bol, koji se naziva još i korisnim ili upozoravajućim, nastaje kada je naše telo ugroženo, bilo mehaničkim, hemijskim ili termičkim dražima. Ovaj bol je najčešće akutan (brz, oštar, ubodni), ali kod težih bolesti može prerasti u hroničan. Javlja se, na primer, kod reumatskih bolesti. Neuropatski bol je uzrokovan primarnom lezijom ili poremećajem nervnog sistema. Nema svoju biološku opravdanost te se označava kao "patološki" bol. On je po pravilu hroničan, a tip ovog bola je, na primer, fantomski bol.
Hronični bol ili bolno stanje je svaki bol koji traje više od šest meseci. Ukoliko se ne leči, negativno utiče na brojne aspekte života obolelog, njegov rad, druženje, obavljanje svakodnevnih aktivnosti i odmor. Često ga prate psihološke bolesti, kao što su anksioznost, depresija i gubitak samopouzdanja. Bolna stanja su često izazvana artritisom, bolovima u leđima ili mišićima, glavoboljama, jakim virusnim infekcijama ili bolestima zavisnosti. Hronični bol više pogađa žene nego muškarce, a najčešća vrsta hroničnog bola u svetu je hronični bol u leđima. Smatra se da se najjači hronični bol javlja u poodmaklim fazama kancerogenih bolesti.
Kada je reč o užim vrstama bolova, postoji projektovani ili visceralni bol, koji se javlja u nekom unutrašnjem organu, ali se projektuje na koži, pa ga je teško lokalizovati. Obično je ovakav bol izazvan ishemijom, grčem, istezanjem ili hemijskim nadražajima unutrašnjih organa. Tipičan primer je angina pektoris, retrosternalni bol koji se javlja usled ishemije srca. Somatski bol nastaje usled istezanja i povreda tetiva, kostiju, krvnih sudova ili nerava. Akutnog je karaktera i dobro je lokalizovan. Ukoliko pacijent nakon amputacije oseća bol u ekstremitetu koga više nema, reč je o fantomskom bolu.
Istraživač Erni Mej, iz Odeljenja za neurologiju na Univerzitetu u Hamburgu, u novembru 2007. godine otkrila je da hroničan bol može promeniti strukturu mozga pacijenta. Fenomen je ustanovljen kod obolelih od fantomskog bola, hroničnog bola u leđima, "šetajućeg bola", fibromialgije i dva oblika hroničnih glavobolja.
|
NEDOSTATAK OPIOIDA: Lekari zapadne medicine u terapiji hroničnih bolova koriste opioidne analgetike ili opijate, koji mogu biti lakši i teži. U našem zakonodavstvu se ovi lekovi nazivaju narkoticima, što je u svetu davno prevaziđeno. Na osnovu toga, jaki analgetici se u zakonu izjednačavaju sa opojnim drogama, pa se time opravdava politika njihovog otežanog uvoza i dugotrajnog procesa registracije. Ovaj problem je više puta isticala dr Snežana Bošnjak, naučna savetnica u Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije. Tako je, recimo, povodom izjave Dragana Šutanovca iz decembra 2006. godine, o planu Demokratske stranke za pooštravanje zakona koji se odnose na opojne droge u cilju borbe protiv narkomanije, dr Bošnjak uputila otvoreno pismo u kome je upozorila da su "prema međunarodnim konvencijama koje kontrolišu narkotike, lekovi narkotici nezamenjivi za otklanjanje bola i patnje. Države koje su potpisnice konvencija dužne su da te lekove obezbede pacijentima. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) zalaže se za uravnoteženost zakona koji se odnose na narkotike. To znači da opravdano nastojanje države da spreči zloupotrebu narkotika ne sme da prevagne nad njenom obavezom da obezbedi njihovu dostupnost i upotrebu u legitimne medicinske svrhe." Dr Bošnjak je istakla da je preliminarna evaluacija zakona i propisa koji se odnose na opojne droge u Srbiji, a koju je načinio SZO, pokazala da oni nisu uravnoteženi, tj. da je naglasak stavljen na sprečavanje zloupotrebe, a da zakonodavac nije uvažio obavezu države da lekove narkotike obezbedi pacijentima za otklanjanje bola i patnje. U Srbiji svake godine od malignih bolesti umre oko 20.000 pacijenata, od kojih većina ima izražen hronični bol. S druge strane, Srbija je zemlja sa najmanjom potrošnjom morfijuma u Evropi. Iznosi 2,08 mg po glavi stanovnika, što je daleko ispod evropskog proseka od 11,79 mg.
Do nestašice jakih opioida, pre svega morfijuma, došlo je u proleće 2006. godine, kada je jedinom domaćem proizvođaču – šabačkoj "Zorki", istekla licenca. Za proizvodnju morfijuma nijedna druga fabrika nije bila zainteresovana, jer je jeftin i ne donosi zaradu, pa smo od tada primorani da uvozimo taj lek. Do danas je u medijima više puta izveštavano o alarmantnim nestašicama opijata, a lekari apelovali da država nešto učini. Dr Zoran Tomašević, pomoćnik direktora Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, kaže da se snabdevenost opijatima u poslednje vreme dosta poboljšalo. "Kada je reč o Institutu, mi sami uvozimo potrebne lekove. To nisu samo jaki opijati, već i trodoni, metadoni, flasteri i drugi semi-opijati. Mogu reći da u poslednjih mesec dana imamo sasvim dovoljnu količinu lekova", navodi dr Tomašević.
ČOJSTVO I OPIOFOBIJA: Premda se ublažavanje fizičkih tegoba smatra jednim od osnovnih ljudskih prava, među Srbima postoji tradicija da se trpljenje bola smatra odlikom čojstva i junaštva i da je normalno živeti sa bolom. To se jasno može uočiti u narodnim pesmama i poslovicama koje je sakupio Vuk Karadžić. Logika iz epskih stihova, "moj jarane, bole li te rane/da ne bole, neb se rane zvale!", i danas živi u promenjenom obliku. Ako ste mladi, kažu vam "izdržaćete vi to", ako ste stari, "pa i treba da boli". Ako ste operisani, kažu "normalno je da vas boli", ako ste povređeni, "nema veze, proći će". Ženama sa porodiljskim tegobama prebacuju "pa znali ste, valjda, šta vas čeka", a onima koji se žale na bolove u celom telu objašnjavaju "ma to vam je od ovog vremena". Neurolog i redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu Slobodan Apostolski izučavao je ovu pojavu.
"Među balkanskim narodima oduvek se smatralo da bol treba da postoji, jer podstiče čojstvo, kao i da je on koristan jer ukazuje na bolest. To je možda moglo da bude opravdano pre nekoliko vekova, ali danas, sa sofisticiranim pristupima dijagnostici i terapiji, nedopustivo je da dozvolimo da pacijent pati. Istina je da postoje individualne razlike u osetljivosti na bol, što je fiziološki predodređeno, ali takozvane razlike u senzibilnosti među narodima rezultat su stereotipa i nisu naučno osnovane", objašnjava dr Apostolski i ističe da je važno prosvećivati ljude da je hronična bol bolest. "Mi se borimo da ustanovljen hronični bol kod pacijenta bude zapisan u njegov karton. Kao što sada upisujemo puls, rad srca i drugo, tako bi trebalo da bude zapisana jačina bola i njegovo trajanje. Pitanje bola je kompleksno, ono nema samo fiziološki uzrok, pa se njegovo lečenje mora sastojati od fizikalne medicine, bihejvioralne terapije, agresivnih pristupa primenom medikamenata i dr.", kaže dr Apostolski.
Profesor ističe da u našem društvu postoji i velika zabluda da se kod skoro svih bolova uzimaju antireumatici, kao što su diklofenati, brufeni i dr. Ovi lekovi su efikasni kod pravih indikacija, na primer u reumatologiji i ortopediji, ali u slučaju pogrešne dijagnoze mogu izazvati brojne kontraindikacije. "Nisu retki slučajevi krvarenja želuca, pa čak i fatalnih posledica, a neverovatno je koliko se ovi lekovi često koriste. Ljudi ih piju kad god ih nešto zaboli! Koriste se, recimo, i u suzbijanju migrene, što je potpuno apsurdno. Migrena ima svoju posebnu terapiju. Migrenski bol čak ne spada u neuropatski, premda neki njeni oblici mogu biti praćeni neuropatskim bolom, recimo facijalnim, odnosno bolom lica", objašnjava dr Apostolski.
SAVETI: Prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije, u lečenju hroničnog bola najvažnji je pravilan izbor analgetika, u skladu sa procenjenom jačinom bola. Važni su i prikladni načini primene leka, njegovo doziranje i intervali uzimanja. Pošto se kod pacijenta sa zadovoljavajućim nivoom analgezije mogu javiti epizode iznenadnog i kratkotrajnog pojačanja bola, tzv. proboj bola, potrebno je u ovim slučajevima predvideti dodatne doze analgetika, koje će pacijent dobijati po potrebi. Lekar bi morao da poznaje farmakodinamiku i farmakokinetiku predloženih lekova, okolnosti koje ograničavaju njihovu primenu, neželjena dejstva svakog analgetika i mogućnosti za njihovu prevenciju i lečenje.
U lečenju umereno jakih do jakih bolova, SZO preporučuje primenu slabih opioida (tramadol, kodein, dihidrokodein, dekstropropoksifen...). S druge strane, snažni ili jaki opioidni analgetici čine osnovu lečenja jakih hroničnih bolova, kakav je kancerski. Među njima je tzv. zlatni standard morfijuma, zbog snažnog analgetičkog efekta, povoljnih farmakoloških osobina i niske cene. Optimalni način primene morfijuma u lečenju hroničnog kancerskog bola je oralni, koji daje zadovoljavajući nivo analgezije kod 85 do 90 odsto pacijenata. Članovi SZO-a ističu da kancerski bol zahteva stalnu medikamentoznu terapiju, tzv. terapijsku zavisnost, a ne primenu po potrebi. U lečenju neuropatskog bola koristi se veliki broj adjuvantnih analgetika, čija primarna indikacija nije lečenje bola, ali koji deluju analgetički u nekim kliničkim bolnim stanjima. Ovi lekovi različitim mehanizmima dejstva smanjuju perifernu, odnosno centralnu senzitizaciju, koja je u osnovi nastanka neuropatskog bola. Dr Apostolski smatra da se u lečenju neuropatskog bola mogu primenjivati opioidni analgetici, ali da su se u većini slučajeva bolje pokazali lekovi iz grupe antiepileptika.
Za razliku od zapadne medicine, orijentalne terapeutske metode imaju potpuno različit pristup u dijagnostikovanju i lečenju bola. Posebno je interesantna terminologija u kineskoj medicini. "Ako neko stalno ima bol na istom mestu, sa osećajem kao da ga neko probada nožem, u kineskoj medicini kažemo da je reč o zastoju krvi. Ako bol ‘šeta’ ili prolazi sa kretanjem, kažemo da je u pitanju zastoj životne energije. Ako se bol pojačava sa kretanjem, onda znači da je izazvan nedostatkom nečega. Ako bol prolazi na toplo, znači da je ‘hladan vetar’ izazvao bol. Ako bol prolazi na hladno, znači je ‘topao vetar’ izazvao bol. Ako se bol više javlja noću, znači da je izazvan nedostatkom energije ‘jang’, a ako se više javlja danju, onda je izazvan nedostatkom energije ‘jin’. U dijagnostikovanju bola je važno i koliko dugo on traje, kao i da li se javlja leti ili zimi. Od toga zavisi izbor terapije i njeno trajanje", objašnjava dr Ljiljana Stefanović, magistar kineske medicine na Univerzitetu Nortvestern helf sajens u Minesoti. Doktorka Stefanović objašnjava da u kineskoj medicini nema standardizacije, kao u zapadnoj, pa vrsta i dužina terapije zavisi od fizičkog stanja pacijenta, njegove starosti, dužine bolesti i dr. "Na primer, kod akutnih faza, ozdravljenje je mnogo brže kod mladih ljudi. Zatim, ukoliko je neko dugo bolovao, pa mu je telo iscrpljeno, kod njega ne može da se radi akupunktura svaki dan. Nego se radi dva ili tri puta nedeljno, sve je individualno. Postoje različite terapeutske metode i u načinu na koji ćemo ubosti iglu. To zavisi od fizičkih karakteristika pacijenta. Kada je reč o hroničnom bolu, pošto on dovodi organizam u stanje iscrpljenosti, pacijent ne može da dolazi svaki dan na terapiju. Kod hroničnog bola u leđima je najčešći uzrok zastoj krvi, pa često koristimo metodu krvarenja, koja se pokazala jako delotvornom. Uzroci zastoja krvi mogu biti različiti: stres, nervoza, strah, loša ishrana, anemija, nedovoljan san i odmor", kaže dr Stefanović.
Dr Žanka Četojević je specijalista opšte medicine, a od 1988. godine u svoj rad sa pacijentima uvodi i tradicionalne terapeutske metode – akupunkturu i magnetoterapiju, a od 2002. godine i energetsku medicinu. Ona smatra da je u terapiji bola neophodno pronaći njegov uzrok, koji je uvek višestruk – fizički, psihički, emotivni i duhovni. "Bol nastaje usled sveopšte iscrpljenosti organizma. U energetskoj ili kvantnoj medicini nije slučaj kao u zapadnoj, gde uzimanje određenog leka može za pola sata zaustaviti bol. Efekti terapije se ovde retko mogu odmah prepoznati, već uvek nekoliko dana kasnije, jer sve ide postepeno. Aparat šalje stimulanse organizmu da bi izazvao njegovu reakciju, kako bi se uvidelo na šta je osetljiv. U lečenju kvantnom medicinom uvek je prisutan taj biofidbek. Suština ove metode je zapravo akupunktura. Svaka akupunkturna tačka ima određeni elektromagnetni talas. Na osnovu talasnog opsega, uspostavljamo dijagnozu i terapiju. Zapravo, aparatom podstičemo jačanje određenih hemijskih supstanci i na taj način stimulišemo organizam da se sam izleči", kaže dr Četojević.
Jedna od novijih široko prihvaćenih definicija bola je ona koju su 2002. godine dali Tvajkros i Vilklok (R.Twycross & A. Wilcock), prema kojoj je bol "sve ono što bolesnik kaže da ga boli". Dr Snežana Bošnjak prihvata ovu odredbu, ali dodaje da je "bol stalan podsetnik na bolest i smrt". Priroda je sve složenije organizme darovala osetljivošću na bol. Da li ćete reagovati na uzbunu koje vam telo šalje ili dozvoliti da se bol pretvori u bolest – izbor je ipak samo vaš.
Sanja Jovanović
| Veličanje bola u srpskoj narodnoj poeziji Među epskim pesmama postoje brojni primeri u kojima se veliča trpljenje bola i taj čin smatra dokazom junaštva. U pesmi Senjanin Tadija glavni junak govori hajdučkoj družini:
"Vidite li braćo moja draga, U narodu je posebna pažnja poklanjana psihološkoj pripremi na bol, koja je eksplicitno izražena u pesmi Stari Vujadin:
"O sinovi, moji sokolovi, Gradacija trpljenja bola najbolje je opisana u pesmi Mali Radojica:
"Lože njemu vatru na prsima. Međunarodna asocijacija za istraživanje bola
Međunarodna asocijacija za istraživanje bola (International Association for the Study of Pain – IASP) osnovana je 1973. godine sa sedištem u Sijetlu. Predstavlja vodeće udruženje naučnika, predavača, lekara i ostalih profesionalaca uključenih u istraživanja o bolu, njegovom dijagnostikovanju i terapiji. Asocijaciju čini više od 6900 članova iz 106 zemalja. Poseduje samostalnu izdavačku kuću IASP Pres, koja objavljuje časopis "Pejn", magazine "Pejn: Klinikal apdejtes" i "IASP Njuzleter", kao i periodična izdanja stručnih knjiga. Asocijacija dodeljuje stipendije i nagrade za istraživanja o bolu, a pokreće i projekte za zemlje u razvoju, kojima subvencioniše edukaciju lekara koji su uključeni u terapiju bola. Evropska federacija IASP ogranaka osnovana je 1993. godine. Časopis federacije je "Juropijen džurnal ov pejn", koji je za relativno kratko vreme postigao značajan impakt faktor među časopisima iz medicine bola (sada je na šestom mestu u svetu). Udruženje za istraživanje i tretman bola Srbije je član Evropske federacije, a nekoliko naših lekara piše za spomenute naučne časopise.
Svake godine IASP proglašava Globalni dan i Globalnu godinu protiv posebnog bola, kako bi podigao svest javnosti o različitim aspektima ovog problema. Od 15. oktobra prošle godine traje Globalna godina protiv bolova kod žena. Prethodne tri godine bile su posvećene borbi protiv bolova kod starijih osoba (2006–2007), dece (2005–2006) i za pravo na oslobađanje od bola (2004–2005). Asocijacija redovno održava Bijenale svetskog kongresa o bolu, koji će ove godine biti održan od 17. do 22. avgusta u Glazgovu. Ministarstvo zdravlja: Ima dovoljnih količina opioidnih analgetika
Povodom problema o nedovoljnim količinama opioidnih analgetika u zemlji, razgovarali smo sa Ivanom Rajevac, iz Ministarstva zdravlja Republike Srbije.
Zašto država nije uvažila preporuke SZO-a o izmeni zakona koji se odnose na opijate, jer je u važećim zakonima akcenat stavljen na strah od zloupotrebe opijata, a ne na obavezu države da lekove obezbedi pacijentima?
Ivana Rajevac: U Republici Srbiji pacijentima je dato pravo na sve lekove koji su dobili dozvolu za stavljanje u promet. Svaki pacijent može dobiti pravo na odgovarajući lek koji je u grupi narkotika, pod uslovom da njegov lekar takav lek propiše, odnosno uvede u terapiju. Štaviše, lekovi koji još nisu dobili dozvolu za stavljanje u promet, takozvani "neregistrovani" lekovi, mogu se, ako su neophodni za pacijenta, a na predlog ordinirajućeg lekara, uvoziti po posebno propisanoj proceduri. Takvi lekovi se nalaze i na D listi lekova Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje. Pored toga, svi stručnjaci iz oblasti terapije bola mogu predložiti RZZO-u da na D listu lekova uvede i nove lekove za terapiju bola, kako bi potrebe pacijenata bile zadovoljene, pod uslovom da je takav predlog stručno opravdan i zasnovan na stručnim i naučnim stavovima. U Ministarstvu zdravlja je u postupku donošenje novog zakona o psihotropnim supstancama, kojim će ova oblast biti usklađena sa standardima i direktivama EU, kao i sa konvencijama i direktivama Ujedinjenih nacija za oblast narkotika i psihotropskih supstanci. Potrebno je naglasiti da i u ovom momentu postoji Zakon o psihotropnim supstancama, koji uređuje tu oblast i koji je usklađen sa svim konvencijama za oblast psihotropnih supstanci, koje je potpisala SRJ do momenta izrade sada važećeg zakona. Izrada novog zakona ima za cilj da se ova oblast u potpunosti uskladi sa navedenim standardima i direktivama.
Kada je u proleće 2006. godine šabačkoj fabrici "Zorka" istekla licenca za proizvodnju morfijuma, nijedna domaća fabrika nije bila zainteresovana da počne sa njegovom proizvodnjom, pa smo od tada primorani da taj narkotik uvozimo. Zašto je država to dozvolila?
Ministarstvo zdravlja nema pravni osnov da naredi bilo kom proizvođaču da mora da proizvodi bilo koji lek, pa ni lekove iz grupe narkotika. To nisu ni standardi EU za oblast lekova. Međutim, Ministarstvo je nakon obaveštavanja od strane domaćeg proizvođača da mu je istekla licenca na takav lek, da prestaje sa proizvodnjom i da ne postoje dalje uslovi za proizvodnju takvih lekova, preduzelo sve mere da se ti lekovi pojave na našem tržištu tako što je u pregovorima sa drugim proizvođačima obezbeđeno da Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije izda dozvole za promet za nekoliko vrsta takvih lekova. Može se reći da je situacija daleko bolja nego u prethodne dve godine.
Zašto dugo traje proces registracije lekova? Može li se proces ubrzati u slučaju velike potražnje?
Postupak dobijanja dozvole za stavljanje leka u promet regulisan je Zakonom o lekovima i medicinskim sredstvima i na osnovu tog zakona Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije dužna je da najduže u roku od 120 dana od dana podnošenja zahteva izda dozvolu. Izdavanje dozvole je složen posao u kome učestvuje veliki broj stručnjaka koji procenjuju dokumentaciju o kvalitetu, bezbednosti i efikasnosti leka, s obzirom na to da je samo takav lek koristan za pacijenta. Istorija analgetika
U srednjem veku su mnogi ljudi ne samo mirno trpeli bol već ga i iščekivali. Smatralo se da je on rezultat iskušenja ili božje kazne. Bolovi kod žena su tumačeni kao spiritualno iskustvo koje im pomaže da postanu dobre i požrtvovane majke. Mnogi lekari su verovali ovim shvatanjima, ali je bilo i pojedinaca koji su smatrali da to nije u skladu sa profesionalnom etikom.
U srednjovekovnoj medicinskoj literaturi od IX do XVII veka se kao anestetsko sredstvo najviše spominje "narkotički sunđer". U knjizi Hirurgija, objavljenoj u Veneciji 1498. godine, Master Hugo daje recept za njegovo spravljanje: "Potrebni sastojci su opijum i sokovi od bunike, kukuta, nezrelog velebilja, listova mandragore, puzavice bršljana, semena zelene salate i semena kiseljka. Uzeti po uncu svega i pomešati u bakarnom sudu. Smešu sasuti u sunđer, a zatim ostaviti da se suši na suncu nekoliko dana, dok ne ispari tečnost. Pre operacije, spustiti sunđer u vrelu vodu na sat vremena, a zatim natapati sunđerom nozdrve pacijenta, sve dok ne zaspi. Kada se završi operacija, uzeti drugi sunđer natopljen sirćetom i njime tapkati nozdrve pacijenta, dok se ne probudi. Radi buđenja pacijenta može mu se i sasuti u nozdrve nekoliko kapi soka od korena mirođije."
Tokom XIX veka za ublažavanje bola je najčešće korišćen laudanum. Kako se navodi u engleskom Rečniku domaće medicine i hirurgije, objavljenom u Londonu 1860. godine, "laudanum je uobičajeno ime tinkture opijuma. Reč je o narkotiku ili sedativu koji se koristi za ublažavanje svih vrsta bolova, kao i za uspavljivanje i predstavlja najbolje iz medicine koju posedujemo." Pored opijuma, česta je bila i upotreba biljke mandragore, koja se u našem narodu naziva još i bunovina ili alrauna. Mnoge praznoverice u vezi sa ovom biljkom postoje i danas, a verovanje u njenu moć je naročito prisutno u nemačkoj mitologiji. Koren mandragore se zbog oblika (nalik na čoveka) i otrovnosti upotrebljavao od davnina u vračanju i narodnoj medicini. Za ublažavanje bola ranije su često korišćeni i sumporna kiselina, alkohol, vino, kao i biljka marihuana ili Cannabis indica. Anestetski potencijali ovih supstanci do danas nisu prevaziđeni.
U XIX veku počinju ozbiljna istraživanja o uklanjanju bola. Fridrih Vilhelm Serturner je 1803. godine izolovao kristale efikasnog analgetika iz neprerađenog opijuma. Supstancu je nazvao morfijum, prema Morfeusu, grčkom bogu snova. Morfijum je u medicinske svrhe počeo da se koristi tri godine kasnije. Pedesetih godina XIX veka francuski hirurg Čarls Gabrijel Pravaz i istraživač iz Edinburga Aleksandar Vud nezavisno su izumeli špric. Injekcije morfijuma su širom sveta počele da se koriste u terapiji lokalizovanih bolova. Krajem veka, nemačke hemijske kompanije su predstavile nove supstance, acetanil i salicil, koji su efikasno ublažavali bol, ali su često imali i neželjene efekte. Salicil je, na primer, često uzrokovao stomačne tegobe, čak i pojavu čira. Hemičar Feliks Hofman, zaposlen u kompanija Bajer, 1897. godine otkrio je stabilno jedinjenje salicila koje ne škodi ljudima – acetilsalicilnu kiselinu. Dve godine kasnije, supstanca je ušla u prodaju pod imenom aspirin i ubrzo postala najpopularniji lek širom sveta. Aspirin se danas smatra prvim pouzdanim analgetikom.
Kada je reč o istraživanju anestetskih sredstava, Vilijam Morton je 1846. godine u bolnici u Masačusetsu javno demonstrirao davanje anestezije uz pomoć posebno napravljenog aparata. Nova tehnika je bila revolucionarna. Ipak, nisu svi lekari prihvatili izum, mnogi su se oslanjali na "lekovitu moć bola" i brinuli se za etičnost operisanja nesvesnog pacijenta. Profesor iz Edinburga Džejms Jang Simson želeo je da pronađe analgetik koji bi zamenio sumpornu kiselinu, koja je neprijatnog mirisa. Nakon brojnih eksperimenata, otkrio je hloroform. Nakon što je kraljica Viktorija 1853. godine odlučila da pod ovom anestezijom rodi sina, princa Leopolda, a kasnije 1857. godine i princezu Beatrisu, među višim i srednjim klasama u Engleskoj se ustalila praksa korišćenja hloroforma u akušerstvu.
Od 1880. godine primena anestezije u hirurgiji je postala standardna praksa u Evropi i Americi. Ipak, anestetičari su dugi niz godina bili studenti medicine ili medicinske sestre. Tek početkom XX veka anesteziologija se izdvojila kao posebna oblast medicine. |