Reagovanje – "Prodavanje bolesti", Vreme 980:
Dobra nauka ili dobar biznis

Pre dve nedelje, u "Vremenu" broj 980, objavljen je tekst "Prodavanje bolesti" Svetlane Vukajlović, direktorke Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, a u prošlom broju reakcije predstavnika lekarskih i farmaceutskih udruženja – Fonda proizvođača inovativnih lekova INOVIA Lekarske komore Srbije, Sindikata lekara i farmaceuta Srbije i Grupacije domaćih proizvođača lekova. Sledi reagovanje na navedene tekstove.

Iznenađujuće odvažan tekst "Prodavanje bolesti" Svetlane Vukajlović, direktorke Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, završava se pozivom na dijalog. Čini se, bar na prvi pogled, da je autorkina molba uslišena i da je postigla ono za šta se zalagala: objavljena su četiri reagovanja, koja su potpisali predstavnici farmaceutske industrije, predsednik sindikata lekara i farmaceuta, i predsednica lekarske komore. Pošto je razgovor započeo, kakav-takav, hteo bih da podsetim čitaoce, kao i dežurne portparole Velike Farme, da je propagandna operacija o kojoj je pisala direktorka RZZO-a razmatrana na stranicama "Vremena" u broju od 20. marta 2003, premda je, razumljivo, članak bio zasenjen ubistvom premijera Đinđića.

Reč je o tekstu Dejvida Hilija "Kultura hemije: agensi životnog stila", u kojem ugledni britanski profesor psihijatrije, između ostalog, piše: "Sve je češće slučaj da farmaceutske kompanije postižu željeni nivo prodaje stvarajući tržište prvenstveno reklamiranjem poremećaja (...). Tako, na primer, korporacija Upjohn "prodaje" panični poremećaj, a ne lek po imenu Xanax (alprazolam); GlaxoSmithKline prodaje poremećaj socijalne anksioznosti umesto Seroxata (paroksetin); Lilly prodaje bipolarni poremećaj, a ne Zyprexa (olanzapin). Na drugom nivou, marketing nečeg što prolazi kao naučno istraživanje i kliničko testiranje pokazao se čudotvornim kada je reč o prodaji novih jedinjenja lekarima koji ih potom propisuju." Hilijev članak bavi se i drugim temama, a valjalo bi prevesti i njegovu knjigu Neka jedu Prozak. No, već u navedenom pasusu možemo uočiti nekoliko veoma važnih detalja koji u refleksnim reakcijama na tekst Svetlane Vukajlović nisu pomenuti.

Doktor Cvetić, predsednik Sindikata lekara i farmaceuta, veli da smo svi mi, ne samo lekari, izloženi raznim pritiscima, a pritisak farmaceutske industrije opisuje kao "ogroman". Zaista, dovoljno je pogledati naslovnu stranicu TV dodatka "Blic Vikend" (petak, 22. oktobar): iz gornjeg levog ugla nas spopada logo kompanije Lilly, proizvođača čuvenog antidepresanta. Doktoru Cvetiću je pak zasmetalo to što je tekst direktorke RZZO-a, po njemu, koncipiran "kao da su lekari bića subkortikalnog nivoa, koja nisu u stanju da samostalno razmišljaju i zaključuju, već može da im se servira bilo šta i da se njima apsolutno manipuliše." Ovim retoričkim manevrom, problem od neprocenjivog značaja za javnost, zdravstvenu zaštitu, medicinsku nauku, pa i nauku uopšte, gurnut je pod tepih zbog navodne uvredljivosti teksta Svetlane Vukajlović za čitavu lekarsku profesiju. Doktor Cvetić izgleda nije upoznat sa materijalnom činjenicom da postoje određene sumnje u objektivnost rezultata objavljenih u najuglednijim medicinskim časopisima, posebno kada je reč o istraživanjima koja sponzoriše farmaceutska industrija. Upravo zbog takvih sumnji uvedena je sada standardna procedura deklarisanja konflikta interesa autora. To je svakako korak u dobrom smeru, ali problem time nije rešen, već je samo zamaskiran.

Naime, industrijski sponzorisana istraživanja imaju malu manu: sirovi podaci najčešće ostaju u vlasništvu kompanije. To je možda razumljivo ukoliko se razmišlja isključivo unutar ekonomske logike, jer su istraživanja izuzetno skupa i predstavljaju veliku i rizičnu investiciju kakvu sebi ne mogu da priušte ni najbogatiji univerziteti u Severnoj Americi, te se akademske institucije stoga oslanjaju na partnerstvo sa industrijom. Utvrđeno je, međutim, da kompanije štite svoje investicije na načine koji nisu uvek u skladu sa interesima javnosti, lekara i pacijenata, te da raznim manipulacijama podataka prejudiciraju rezultate koji se zatim pojavljuju u najuglednijim stručnim glasilima. Obratno, tekstovi koji mogu da štete interesima korporacija, ili ukazuju na probleme u sistemu istraživanja i recenziranja naučnih radova, retko se objavljuju usled bojazni autora i urednika da će biti izloženi dugotrajnom sudskom procesu i drugim vrstama pritiska, kao u slučaju kanadske profesorke Nensi Olivijeri. Kako onda lekari, uključujući i dr Cvetića, mogu biti sigurni da raspolažu najkorektnijim mogućim informacijama o novim farmaceutskim proizvodima?

To je, verujem, jedna od poenti teksta Svetlane Vukajlović: niko ne tvrdi, ili bar ne treba da tvrdi, da su (srpski) lekari "subkortikalna bića", ali čisto sumnjam da (uz dužno poštovanje) dr Cvetić u svojoj ordinaciji redovno proverava korektnost svih objavljenih radova iz časopisa kao BMJ ili JAMA. Kako bi ih, uostalom, proverio, sve i da ima vremena i svu neophodnu opremu, kada sirovi podaci nisu u celosti dostupni čak ni regulatornim telima u Kanadi i SAD? Poslovičnu svetlost dana ti podaci ugledaju samo tokom sudskog procesa, dakle samo ako oštećene stranke ne prihvate vansudsko poravnanje: recimo, ako skupina od više stotina majki kojima su u trudnoći prepisivani lekovi za koje su najugledniji stručni časopisi tvrdili da su "bezbedni", odnosno da su rizici terapije mali u odnosu na korist tretmana, a bebe se, uprkos ovim tvrdnjama, rode sa deformitetima srca. Kompanija je tek tada obavezna da stavi sve podatke na uvid, baš kao što se prošlog meseca desilo jednoj od firmi koje okuplja Fond INOVIA, a ranije se desilo i drugim firmama sa spiska etičkih gromada koje ova organizacija ponosno navodi u svom reagovanju.

Takođe je poznato da se, tokom osetljivih i za kompanije neugodnih litigacija, u stručnim časopisima pojavljuju tekstovi koji igrom slučaja favorizuju rezultate korporacijskog istraživanja. Na primer, prošlog meseca, dok je suđenje kompaniji GlaxoSmithKline bilo u toku, u "Britiš medikal džurnalu" pojavio se uvodnik koji tvrdi da su rizici propisivanja Paxila u trudnoći manji od rizika netretiranja jednog novog i prilično široko definisanog sindroma. Advokatima kompanije takva potvrda sigurno ide u prilog, iako su izgubili argument u prvom od više stotina slučajeva. Slični korisni tekstovi volšebno se pojavljuju u "Njujork tajmsu" i drugim vodećim novinama.

Reagovanje Fonda INOVIA je u tom smislu sasvim očekivano i sastoji se od uobičajene mešavine opštih mesta i korporacijskog novogovora. Fond je "priznat kao respektabilan partner", a priznat je, naravno, od strane neke druge industrijske asocijacije (44 vodeće kompanije, molim vas lepo!). Transparentnost i Kodeks dobrovoljne etičke autoregulacije, koje fond pominje, zvuče jako lepo i poznati su po tome što su u svetu dali odlične rezultate, kao npr. u slučaju Vioxxa, čarobnog proizvoda vezanog za jednu od firmi koje zastupa Fond INOVIA. Suđenja i odštete koje kompanije plaćaju usled toga što u trci za zaradom prikrivaju realne podatke, kao i neugodnosti kojima su izloženi istraživači koji pokušavaju da očuvaju etičke norme medicine i zaštite ih od logike golog biznisa, nisu pomenuti u dirljivom pozivu na "otvoren razgovor".

Razgovarajmo, dakle, otvoreno: u svakoj nauci koja zaslužuje to ime, autori koji nisu u mogućnosti da stručnoj javnosti daju na uvid podatke na kojima zasnivaju svoje tvrdnje bili bi ismejani ili ignorisani. Zamislite fizičara koji na konferenciji objavljuje značajno otkriće, ali na pitanja skeptičnih kolega odgovara da su podaci iz njegovog eksperimenta nedostupni jer su poslovna tajna kompanije koja je finansirala istraživanje i pritom je više puta bila sudski primorana da plati odštetu zbog toga što je manipulisala podacima. Ne treba biti teoretičar zavere da bi se uočio ogroman problem sa ovakvom praksom u medicinskim naukama. Ako je u najbolje kotiranoj stručnoj literaturi moguće proturiti baždarene rezultate, a to se dešavalo, onda lekar gubi oslonac u nauci. Pacijent bi tako bez svoje saglasnosti i bez znanja lekara mogao da postane učesnik globalnog opita, kao u Le Kareovom romanu Constant Gardener. Le Kare je, naravno, pisac, ali je za ovu knjigu imao odlične izvore i pokazao se kao bolji i odvažniji istraživač od mnogih eksperata.

U tom kontekstu, reagovanje profesora Marisavljevića, predsednika Grupacije domaćih proizvođača lekova, deluje u najboljem slučaju naivno. Tvrdnja da ne treba praviti paniku oko "pojedinačnih slučajeva", to jest da je sistem u principu dobar i da ne treba bacati gajbu zbog par trulih jabuka, jeste uobičajena, ali je posredi zabluda ili pak nešto gore od toga. Naravno da uvek ima grešaka, ima i korupcije, no ovo je sistemski problem: istraživači su primorani, ili iz sopstvenih interesa daju saglasnost, da odstupe od najelementarnijih principa moderne nauke. Iz toga ne sledi da svi sad treba da se lečimo rakijom, belim lukom, i magičnim kristalima. Značajnu ulogu farmakologije u savremenoj medicini ne osporava ni nenadmašni Raul Amon, ali ne treba verovati svakoj reklami, čak i ako ona stiže sa potpisima vodećih eksperata. Naučni status rezultata kliničkih testova je doveden u pitanje kada se "partnerstvom" sa veoma moćnom industrijom sistematski zamagljuju kriterijumi koje s pravom očekujemo od vrhunske nauke. Nije, ponavljam, reč o pojedinačnim slučajevima, već o logici sistema o kojem se sada zna dovoljno da možemo biti sigurni u postojanje ozbiljnog problema.

Tu sitnicu, izgleda, treba da zaboravimo, ali nam profesor Marisavljević docira da "ne treba zaboraviti tone knjiga, monografija, časopisa i druge pisane literature koju je farmaceutska industrija godinama poklanjala srpskim lekarima". Profesor će se sigurno obradovati saznanju da na razvijenom Zapadu farmaceutska industrija ne samo da poklanja "pisanu literaturu" već u nekim slučajevima doslovno piše literaturu koju zatim potpisuju cenjeni istraživači i objavljuju ih u najuglednijim časopisima. To svakako nije loše za akademsku karijeru na nekom od "Gigabrend" univerziteta, pa se ova "meka" korupcija lako preliva u obrazovanje lekara i reprodukuje sistem vrednosti utemeljen na poslovnoj etici globalizovane Spasilde.

Ne treba zaboraviti, dodaje profesor i predsednik Grupacije, "da ova industrija generacijama srpskih lekara omogućava uspostavljanje međunarodnih kontakata i prilika da se sa velikih scena, iz prve ruke, upiju nova znanja i saznanja." Slažem se da to ne treba zaboraviti, kao što ne treba zaboraviti ni mnogobrojne hemijske olovke i tašne obeležene simbolima sponzora kongresa i putovanja. No čak i ako vam darežljiva industrija plati istraživanje, unajmi pisca-utvaru da vam napiše rad, i još vas pošalje na Bahame da rad prezentirate u društvu drugih top-manekena, što je na "velikim scenama" uobičajena praksa, onda se uprkos sirotinjskoj zahvalnosti ipak morate zapitati da li je to dobra nauka ili dobar biznis. Ako je dobar biznis, za koga je dobar?

Možda je preterano reći da se lekari bave marketingom, što je primedba koja vređa tankoćutnog dr Cvetića. Bilo bi, čini mi se, tačnije reći da su lekari u stvari ciljna grupa farmaceutskog marketinga, bar u sistemima zdravstvene zaštitite gde se ozbiljniji lekovi (npr. antibiotici) izdaju samo na recept. Srbija se, pretpostavljam, kreće u pravcu tog modela, a o njegovim neželjenim posledicama, kao što je marketinški pritisak na lekare i istraživače, pisao je Dejvid Hili u pomenutom tekstu iz "Vremena" br. 637.

O temi koju je pokrenula Svetlana Vukajlović treba doista ozbiljno raspravljati. Trebalo bi (ako je moguće) ostaviti po strani lekarsku sujetu. Kako nisam državni službenik, i kako u čitavoj stvari nemam apsolutno nikakav konflikt interesa, biću slobodan da dodam: u raspravi koja, nadam se, tek počinje, trebalo bi zanemariti propagandno trućanje portparola grupacija koje ne predstavljaju ni pacijente, ni lekare, a svoju dobit pretpostavljaju dobrobiti građana.

Vladimir Tasić