Intervju – Dr Dušan Mileusnić, v.d. direktora Instituta
za onkologiju i radiologiju Srbije:
Optimistična prognoza

Možemo da kompenzujemo pauze ili izgubljeno vreme u toku zračenja i da lečenje završimo uspešno

Rad najstarije i najveće institucije za lečenje malignih bolesti u Srbiji diktiraju, kako se ispostavilo prošle nedelje, i vremenski uslovi. Zbog velike vrućine i još veće vlažnosti vazduha, aparati za zračenje (linearni akceleratori), inače jako osetljivi na pomenute (ne)prilike, nisu radili.

Ispostavilo se da Institut ima najsavremenije aparate, ali i delom neadekvatne bunkere u kojima su ovi uređaji instalirani, te da pacijenti imaju mogućnost najsavremenijeg lečenja, ali da, kao i ratari ovih dana, moraju da gledaju u nebo, i da se nadaju da će svoju terapiju i dobiti. Posle šest dana pauze, 10. avgusta osposobljena su tri od četiri akceleratora a do kraja nedelje trebalo bi da profunkcioniše i četvrti. Hoće li ovakvih pauza biti i ubuduće i kako će se one odraziti na zdravlje pacijenata i na funkcionisanje (i imidž) Instituta, u intervjuu za "Vreme" otkriva dr Dušan Mileusnić, v.d. direktora Instituta za onkologiju i radiologiju u Beogradu.

"Akceleratori su tehnološki najkompleksnije i najskuplje mašine koje se koriste u medicini", objašnjava dr Mileusnić. "Lekari vole da kompleksnost ovih mašina porede sa avionima jer se u akceleratorima nalazi više složenih podsistema u koje je ugrađena radarska i vrlo složena informatička tehnologija a njihov rad je u celini automatizovan. Pitanje je, međutim, da li ćete sesti u avion, makar on bio i nov, ako znate da nije redovno servisiran i da ga aviomehaničar pre leta nije pregledao. Naravno da nećete. Isto je i sa akceleratorima koji se moraju redovno servisirati, uz svakodnevnu kontrolu radnih parametara, a proizvođač je to propisao kao standard koji se mora zadovoljiti. U suprotnom, rizikujemo da se ova skupa oprema pokvari, što nije prihvatljivo."

"VREME": Koliko košta jedan akcelerator, koliko košta njegovo održavanje i ko održava akceleratore na Institutu?

DR DUŠAN MILEUSNIĆ: Jedan akcelerator košta u proseku od 1,5 do 2,5 miliona evra, zavisno od nivoa opremljenosti dodatnim sistemima koji omogućavaju izvođenje više vrsta kompleksnih tehnika zračenja kao što su tzv. 3D planiranje i konformalna radioterapija, intenzitet modulisana i stereotaksična radioterapija. Institut u Beogradu raspolaže sa četiri akceleratora. Tri su instalirana u protekle dve godine i pripadaju generaciji najmodernijih uređaja ove vrste i opremljeni su navedenim sistemima za izvođenje savremenih tehnika zračenja. Četvrti je instaliran 2003. godine a po svojoj tehnološkoj konfiguraciji nešto je jednostavniji. Funkcionisanje ovih složenih aparata podrazumeva i ispunjavanje standarda što se tiče uslova radnog okruženja i tu dolazimo na teren našeg aktuelnog problema. Aparati za zračenje instalirani su u zračnim bunkerima, prostorijama koje debljinom svojih betonskih zidova, sa tonama ugrađenih olovnih i čeličnih ploča, omogućavaju zaštitu od zračenja, ali istovremeno u ovom prostoru moraju da se zadovolje i drugi uslovi neophodni za funkcionisanje aparata. Tu, između ostalog, vodimo računa o kvalitetu električnog napajanja, temperaturi i vlažnosti vazduha. Ovi parametri moraju biti usklađeni sa normativima koje propisuje zakonodavac, ali i proizvođač uređaja. U poslednje dve godine adaptirana su dva stara bunkera, koja svojom infrastrukturom sada zadovoljavaju važeće standarde. U preostala dva bunkera, koji su građeni 2002. i 2003. godine, postojeći klimatizaciono ventilacioni sistemi u uslovima ekstremnih spoljnjih atmosferskih prilika (temperatura i vlaga) nisu u mogućnosti da svojim kapacitetima obezbede potrebne parametre radnog okruženja. Pošto u poslednjih deset dana imamo visoku vlažnost spoljnjeg vazduha, od prošlog četvrtka imali smo velikih problema pa su dva, inače tehnički ispravna aparata stajala neupotrebljiva.

Da li takvi aparati mogu da se pokvare u tim uslovima?

Naravno.

Koliko je, onda, situacija alarmantna, koliko je hitno renovirati bunkere i koliko to košta?

Nije potrebno veliko renoviranje jer po svim ostalim parametrima i druga dva bunkera zadovoljavaju neophodne standarde. Potrebno je samo postojeće klimatizacione sisteme podići na viši tehnološki nivo, za šta je potrebno uložiti relativno mala finansijska sredstva. Intervencijom naših servisera koji su uspeli da iz postojećih sistema izvuku maksimum, problem je privremeno prevaziđen, što nam je omogućilo da preživimo proteklu nedelju. U nastojanju da definitivno rešimo ovaj problem dobili smo podršku Ministarstva zdravlja, gde su nadležni odlučili da izdvoje potrebna novčana sredstva. Sada smo u fazi stručnog snimanja postojećih klimatizacionih instalacija i izrade projekta, na osnovu čega će se definisati i visina potrebnog ulaganja. Očekujem da ćemo do kraja godine rešiti problem i da se ovakve situacije više neće ponavljati.

Znači, još uvek ne postoji konkretna procena o ceni radova?

Za sada imamo samo orijentacionu vrednost, ali želimo da ceo posao obavimo na osnovu svih potrebnih procena i u skladu sa propisanim procedurama. Ministarstvo želi da nam pomogne u sveobuhvatnom rešavanju postojećih problema pa se nadam da ćemo uskoro definisati i način redovnog održavanja svih složenih tehnoloških sistema u Institutu. Kao svuda gde se poštuju standardi, ubuduće bi aparati trebalo da imaju uredno vođenu servisnu dokumentaciju koja će morati da sadrži sve podatke i biće podložna inspekciji nadležnih organa. Aparat koji nije redovno servisiran ne bi smeo da ima dozvolu za rad sa pacijentima.

Ko sada servisira akceleratore na Institutu i da li se to redovno čini?

Veći deo aparata koji je u protekle dve godine instaliran u Institutu izašao je iz garantnog perioda. Ovu činjenicu treba uklopiti u strategiju održavanja svih tehnoloških sistema a za to je potrebno obezbediti sredstva. Opremu za radioterapijske aparate servisiraju licencirani serviseri koji su zaposleni u predstavništvima proizvođača. Linearne akceleratore proizvode uglavnom tri kompanije u svetu – Siemens (Nemačka), Varian (Amerika) i Elekta (englesko-švedska – američka korporacija).

Čije aparate ima Institut?

Imamo aparate sva tri proizvođača, što u određenoj meri predstavlja nedostatak koji je delom posledica nasleđenog stanja, ali i aktuelnih propisa koji se moraju poštovati tokom procedure nabavke opreme. U većini svetskih centara se u skladu sa strateškim odlukama nabavlja oprema jednog, maksimalno dva proizvođača, što ima više prednosti, kako u efikasnoj realizaciji radnog procesa u slučaju kvara nekog od aparata tako i po pitanju cene održavanja ovih sistema.

Ko i kako kontroliše da li su ti aparati održavani i u kakvim uslovima rade?

Prvo, mi zaposleni u Institutu, pre svega medicinski fizičari i tehničko osoblje, sprovodimo svakodnevnu i periodičnu internu kontrolu kvaliteta radnih parametara svih uređaja, u skladu sa standardima koji propisuju proizvođači i nadležne institucije. I nadležne inspekcije Ministarstva zdravlja više puta godišnje sprovode kontrolu ispravnosti raznih uređaja, ali i kvaliteta izvođenja brojnih medicinskih procedura. Tako je npr. zdravstvena inspekcija Ministarstva pre dve-tri nedelje konstatovala probleme vezane za održavanje aparata i obezbeđivanje neophodnih mikroklimatskih uslova i izdala rešenje po kome smo mi dužni da ovu problematiku dovedemo na zadovoljavajući nivo i da je uskladimo sa standardima. Mi moramo, ali i želimo to da uradimo. Još nam samo treba finansijska podrška u tom nastojanju, ali to ne znači da očekujemo samo da dobijemo sredstva. U skladu sa postojećim propisima Ministarstva zdravlja prijavili smo se za obavljanje dopunskog rada koji bi ustanovi obezbedio i druge izvore prihoda. Veliki deo tih prihoda sigurno bi bio namenjen za održavanje postojećih tehnoloških sistema, a možda čak i za nabavljanje novih.

Šta, konkretno, podrazumevate pod vanrednim aktivnostima?

Postojeći kadrovski potencijali omogućavaju organizovanje radnog procesa maksimalno u dve smene do 19 časova, osim u vanrednim okolnostima kada, kao ovih dana, zbog smanjenog broja radioterapijskih aparata zračimo pacijente i u trećoj smeni. U skladu sa pravilima Ministarstva zdravlja o dopunskom radu predložili smo nadležnima da se veliki broj medicinskih usluga koje Institut može da sprovodi, izvodi i u terminu nakon redovnog radnog vremena, u cilju lečenju onkoloških bolesnika koji su osiguranici države Srbije i koji se nalaze na listama čekanja, uz finansiranje ovih aktivnosti od strane RZZO-a po važećem cenovniku, a u slučaju slobodnih kapaciteta i lečenje pacijenata koji ne pripadaju ovoj grupi a čije bi lečenje finansirao nadležni fond ili sami pacijenti. Institut bi time sigurno dobio više od 50 odsto prihoda na račun cene pruženih usluga.

Ima li Institut kapacitete za obavljanje tih vanrednih aktivnosti i da li će to ugroziti redovno funkcionisanje Instituta?

Ako se dobro organizuju, te vanredne aktivnosti mogle bi biti vrlo konstruktivne jer bi donele solidan prihod pre svega instituciji u kojoj se sprovode, a naravno i dodatni prihod samim izvršiocima tih aktivnosti. Međutim, najveću korist imali bi pacijenti koji su na listama čekanja jer bi ranije započeli sa lečenjem.

Kakvo je stanje sa listama čekanja na Institutu u ovom trenutku?

Na hirurgiju malignih bolesti čeka se do mesec dana a na početak sprovođenja hemioterapije oko tri do četiri nedelje. Od kada imamo četiri aparata za zračenje i pod uslovom da svi rade, dužina čekanja na početak lečenja je u tolerantnim okvirima i u ovom iznosi do dva i po meseca, ali tu treba uvažiti i druge medicinske parametre. Ako pacijent terapiju zračenjem sprovodi u kombinaciji sa drugom vrstom onkološkog lečenja, onda je potrebno ovakvo kombinovano lečenje i vremenski uskladiti, pa ponekad dužina čekanja nije rezultat velike liste čekanja, već podešavanja dinamike lečenja. Ali ako je radioterapija jedini oblik lečenja ili ako se sprovodi nakon operacije, vodimo računa da pacijent sa lečenjem počne na vreme.

Koliko ljudi trenutno leži na odeljenjima Instituta, a koliko njih čeka na ostale medicinske usluge?

U Klinici za onkološku hirurgiju stalno imamo oko 90 pacijenata (za prijem čeka oko 200), a u Klinici za medikalnu onkologiju oko 85 pacijenata (za prijem u stacionar čeka 30 a za ambulantno lečenje oko 100 pacijenata). Na zračenju se trenutno nalazi oko 300 pacijenata, uz napomenu da ovih dana radimo sa tri četvrtine kapaciteta u tri smene. Tokom nedelje će proraditi i četvrti aparat pa ćemo zračiti oko 360 pacijenata u dve smene. Na početak zračenja čeka takođe oko 300 pacijenata i taj odnos je od oko 50:50 odsto.

Na koji način se nadoknađuju pauze u sprovođenju zračenja, uzrokovane, na primer, klimatskim neprilikama, kao što je to sada slučaj?

Zračenje ima svoje radiobiološko delovanje, kako na ćeliju tumora tako i na zdravo tkivo, i ovi mehanizmi su vrlo jasno definisani doziranjem zračenja kao leka u manjem ili većem broju frakcija koje pacijent dobija u jedinici vremena. Takođe, postoje fizički modeli kojima preračunavamo sve parametre zračnog tretmana i nadoknađujemo periode zastoja u terapiji. Drugim rečima, određenim proračunima možemo da kompenzujemo pauze ili izgubljeno vreme u toku zračenja i da lečenje završimo uspešno.

Ima li u ovom trenutku dovoljno citostatika za sve pacijente?

Sistem nabavke citostatika funkcioniše bez većih problema. To znači da smo nakon nemilih događaja koji su se desili u Institutu početkom jula (hapšenje dr Nenada Borojevića i još troje zaposlenih na Institutu, prim. aut.) bili primorani da ubrzano prekontrolišemo započete procedure nabavke. Vrlo brzo smo se organizovali i na upražnjena mesta u komisijama za nabavke imenovali nove članove. Do sada se na isporuku lekova i sanitetskog materijala nije čekalo duže od nedelju dana, što znači da gotovo svi pacijenti dobijaju lekove koji su im potrebni i na vreme. Izuzetno, pacijenti neki lek nabave lično, uz naknadno refundiranje od strane Instituta.

Jasmina Lazić

Afera sa citostaticima U CENTRU PAŽNJE ZBOG NEDAVNIH DOGAĐAJA: Institut za onkologiju Kakve je reakcije kod zaposlenih u Institutu izazvalo hapšenje direktora Nenada Borojevića, njegovog zamenika Zorana Tomaševića, načelnika pedijatrije u Institutu Zorana Bekića i načelnice apoteke Ivane Popović? To su bili ljudi sa kojima ste radili godinama i kojima ste verovali i vi i pacijenti. Nije bilo lako i bili smo zatečeni. U ovom slučaju reč je o osobama koje su svojim profesionalnim i stručnim angažmanom bitno uticale na izgrađivanje onkološke službe u Institutu i Srbiji, koja je prepoznatljiva i u širem okruženju. Međutim, po ko zna koji put se u praksi pokazalo da je tokom gotovo osamdeset godina postojanja Instituta i prolaženja kroz više uspešnih, ali i kriznih perioda izgrađen sistem koji omogućava redovno funkcionisanje i u ovako delikatnim trenucima. Ništa se bitno u funkcionisanju ustanove nije promenilo. Već prvog dana smo, iako zatečeni informacijama, našli dovoljno snage da Ministarstvu zdravlja sugerišemo formiranje nezavisne stručne komisije koja će proceniti eventualne propuste koji bi mogli uticati na kvalitet lečenja u Institutu. Povoljan izveštaj ove komisije tih dana je smirujuće delovao na većinu pacijenata a delimično je dao odgovor i na veliki broj nepreciznih i netačnih informacija koje smo svi mogli pročitati u medijima. Što se tiče uhapšenih i osumnjičenih, više puta je naglašeno da se zaposleni u Institutu distanciraju od svih nezakonitih radnji navedenih u optužnici i podržavaju energičnu akciju pravosudnih organa, objektivnu i efikasnu istragu kao i sankcionisanje okrivljenih u skladu sa zakonom. Da li su pacijenti koji su tih dana dolazili na Institut otvoreno pokazivali strah i odbojnost? Pre bih to opisao kao strepnju za svoje zdravlje jer svaki normalan/zdrav čovek, a posebno pacijent koji se u našem Institutu leči od najteže bolesti, nije mogao ostati ravnodušan prema informacijama koje su mnogi mediji objavljivali tih dana. Prva dva-tri dana živeli smo paralelno, svako sa svojim mukama, a posle prvog šoka osetili smo da nam najveći broj pacijenata daje otvorenu podršku, što je bio ogroman podstrek za nas da i u tako teškim trenucima sa istim elanom nastavimo da radimo svoj posao.